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Modelos dinámicos diferenciales aplicados en salud pública
César Angel Durand Gonzales, Arcelia Olga Rojas Salazar, Josefina Arimatea García Cruz,
Yesmi Katia Ortega Rojas, Ana María Yamunaque Morales, Ruben Dario Mendoza Arenas
© César Angel Durand Gonzales, Arcelia Olga Rojas Salazar, Josefina Arimatea García Cruz,
Yesmi Katia Ortega Rojas, Ana María Yamunaque Morales, Ruben Dario Mendoza Arenas, 2023
Jefe de arte: Yelitza Sánchez
Diseño de cubierta: Yelitza Sánchez
Ilustraciones: Ysaelen Odor
Editado por: Editorial Mar Caribe de Josefrank Pernalete Lugo
Jr. Leoncio Prado, 1355 – Magdalena del Mar, Lima-Perú. RUC: 15605646601
Libro electrónico disponible en http://editorialmarcaribe.es/?page_id=1898
Primera edición – octubre 2023
Formato: electrónico
ISBN: 978-612-5124-22-7
Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N°: 202310600
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Modelos dinámicos diferenciales aplicados en salud pública
César Angel Durand Gonzales - Arcelia Olga Rojas Salazar - Josefina Arimatea
García Cruz - Yesmi Katia Ortega Rojas - Ana María Yamunaque Morales - Ruben
Dario Mendoza Arenas
República de Perú, Año 2023
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Índice
Prólogo .......................................................................................................................................................... 7
Capítulo I ....................................................................................................................................................... 9
Los Sistemas de Salud Pública en América Latina ....................................................................................... 9
1.1 Las Lecciones del Pasado ................................................................... 9
1.2 La Necesidad de Mejorar la Preparación en Futuras Pandemias ........... 19
1.3 Camino Hacia Sistemas de Salud Resilientes ...................................... 22
1.4 Líneas de Acción Estratégicas ........................................................... 28
1.4.1 Línea de Acción Estratégica 1 ............................................................................................. 28
1.4.2 Línea de Acción Estratégica 2 ............................................................................................. 29
1.4.3 Línea de Acción Estratégica 3 ............................................................................................. 30
1.4.4 Línea de Acción Estratégica 4 ............................................................................................. 31
Capítulo II ................................................................................................................................................... 34
Hacia Nuevos Esquemas de Salud Pública ................................................................................................. 34
2.1 Nuevos Tiempos Para el Sistema de Salud Pública ............................. 34
2.2 Las Nuevas Funciones Esenciales de la Salud Pública ......................... 40
2.2.1 Monitorear y Evaluar: la Salud, el Bienestar, la Equidad, Los Determinantes Sociales, la
Eficacia y el Impacto de los Sistemas de Salud (FESP N°1)............................................................... 40
2.2.2 Vigilar la Salud Pública: Gestión y Control de Riesgos y Emergencias Sanitarias (FESP N°2)
............................................................................................................................................................. 44
2.2.3 Promocionar y Administrar Esfuerzos Científicos y Educativos en el Campo de la Salud (FESP
N° 3) .................................................................................................................................................... 47
2.2.4 Formular, Implementar y Promocionar la Legislación que Salvaguarde la Salud Pública
(FESP N° 4) ......................................................................................................................................... 49
2.2.5 Participar, Mobilizar Socialmente e Incluir de Actores Estratégicos (FESP N° 5) .................. 51
2.2.6 Desarrollar Recursos Humanos Relacionados Con La Salud (FESP N° 6) .............................. 52
2.2.7 Garantizar el Acceso Razonable y el Uso de Otras Tecnologías Médicas Cruciales:
Medicamentos de Alta Calidad, Seguros y Eficaces (FESP N° 7) ...................................................... 55
2.2.8 Financiar la Salud de Forma Efectiva y Justa (FESP N° 8) ...................................................... 57
2.2.9 Accesar a Servicios Sanitarios Integrales y de Alta Calidad en Igualdad de Condiciones (FESP
N° 9) .................................................................................................................................................... 57
2.2.10 Accesar de Forma Justa a Intervenciones Diseñadas Para Mejorar la Salud, Reducir Los
Factores de Riesgo, Promover Comportamientos Saludables (FESP N° 10) ..................................... 59
5
2.2.11 Gestionar y Promover Los Determinantes Sociales de Las Intervenciones de Salud (FESP N°
11) ........................................................................................................................................................ 60
Capítulo III .................................................................................................................................................. 62
Modelos Dinámicos en Salud Pública ......................................................................................................... 62
3.1 La Dinámica de Sistemas .................................................................... 62
3.2 Los Sistemas Dinámicos y su Representación Mediante Diagramas ........ 64
3.2.1 Diagrama de Influencias ............................................................................................................ 64
3.2.2 Diagrama de Forrester .............................................................................................................. 66
3.3 Estructuras Dinámicas Para Modelos de Salud Pública .......................... 68
3.3.1 La Retroalimentación ................................................................................................................. 68
3.3.2 Bucle de Retroalimentación Positiva ......................................................................................... 70
3.3.3 Bucle de Retroalimentación Negativa ........................................................................................ 72
3.3.4 La Descripción de Retraso ......................................................................................................... 74
3.3.5 El Modelo de Población Distribuida .......................................................................................... 75
3.3.6 La Frecuencia ............................................................................................................................. 78
3.3.7 El Modelo de Corte Cerrada ...................................................................................................... 82
3.3.8 Medida de Frecuencia (Modelo Ampliado)................................................................................ 84
3.3.9 Medida de Frecuencia (Tasa de Incidencia) .............................................................................. 87
3.3.10 Medida de Frecuencia (Incidencia Acumulada) ...................................................................... 88
3.3.11 El Método de Kaplan Meier ..................................................................................................... 90
3.3.12 La Medida de Prevalencia........................................................................................................ 91
Capítulo IV .................................................................................................................................................. 92
Modelos Asociados a Enfermedades Transmisibles ................................................................................... 92
4.1 El Diagrama de Forrester Enfermedades Transmisibles .......................... 96
4.2 El Modelo SLIR ................................................................................. 98
4.3 El Modelo SIR ................................................................................. 102
4.4 El Modelo SI .................................................................................... 103
4.5 Las Epidemias y las Endemias ........................................................... 104
4.6 Epidemia de Alcance Total ................................................................ 104
4.7 Epidemia de Alcance Parcial ............................................................. 105
4.8 Aplicación del Modelo SLIR Con Medidas de Frecuencias................... 106
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4.9 Modelos de Prevención de Enfermedades Transmisibles ...................... 108
4.9.1 Medidas de Prevención Primaria de Casos Incidentes ............................................................ 108
4.9.2 Los Programas de Vacunación ................................................................................................ 110
4.9.3 Medidas de Prevención Secundaria ......................................................................................... 113
4.9.4 Medidas de Prevención Terciaria ............................................................................................ 115
4.9.5 El Modelo SIR de Varias Poblaciones ..................................................................................... 115
4.9.6 Los Medios de contactos .......................................................................................................... 119
4.9.7 Modelo de Vectores de Enfermedades Transmisibles .............................................................. 122
4.9.8 Modelo SIR Interacción Con Modelo SI de Vectores ............................................................... 123
Conclusiones ............................................................................................................................................. 129
Referencias bibliográficas ......................................................................................................................... 131
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Prólogo
La actual crisis sistémica global revela que las sociedades globalizadas no están
preparadas para afrontar una pandemia. Más allá de la dramática pérdida de vidas humanas,
la pandemia de COVID-19 ha desencadenado perturbaciones generalizadas en los ámbitos
sanitario, social, sistemas económicos, ambientales y de gobernanza en muchos países en
todo el mundo. La resiliencia describe las capacidades de los sistemas naturales y humanos
para prevenir, Reaccionar y recuperarse de las crisis.
Resiliencia social a la actual pandemia de COVID-19 se relaciona con la capacidad
de las sociedades para mantener sus funciones básicas, minimizar el impacto de la
pandemia y otros efectos sociales. Aprovechando la evidencia emergente sobre resiliencia
en los ámbitos sanitario, social, económico, ambiental y sistemas de gobernanza, esta obra
muestra un enfoque para reflexionar de los modelos de prevención de enfermedades
infecto-contagiosas, la comprensión de este tema proporciona la base para una integración
de construir resiliencia social ante las situaciones actuales y de futuras pandemias.
Debido al enorme impacto y la naturaleza multifacética y multisectorial de la crisis
sanitaria mundial relacionada con la pandemia de COVID-19, su resolución requiere el
fortalecimiento de todas las partes involucradas; el sector de la salud es el que se destaca
con más fuerza, sin embargo, también somos conscientes de la importancia crítica de
brindar acceso a servicios básicos como alimentos, educación, agua potable e instalaciones
sanitarias, así como de centrarnos en la igualdad de género, la lucha contra la violencia de
género, el crecimiento económico y la asistencia a las mujeres. Instituciones cuya fragilidad
frente a la crisis puede poner en peligro la estabilidad política de los países.
Abordar el debate sobre la salud global desde la perspectiva de la institucionalidad
de la gobernanza sanitaria en todos los niveles, las alianzas de múltiples partes interesadas
y los enfoques intersectoriales es extraer lecciones de la respuesta a esta crisis, por su
influencia y alcance a escala global. Como recoge la Agenda 2030 y sus Objetivos de
Desarrollo Sostenible (ODS), lo multidimensional requiere una reorientación de todos los
esfuerzos de cooperación para asegurar una respuesta a la altura del desafío global, sin
dejar a nadie atrás.
Con pocos recursos materiales y humanos disponibles para detectar, diagnosticar e
informar a la población, la pandemia expuso la fragilidad de muchos sistemas de salud
desarticulados en América Latina y el Caribe. Además de los problemas sociales y
estructurales, la falta de especialistas o los desafíos que enfrentan las poblaciones más
vulnerables para acceder a los servicios de salud, faltan suministros médicos y recursos
para la detección de casos.
Las pandemias no podrán detenerse a nivel global mientras exista una nación en el
mundo que sea incapaz de combatirla y derrotarla de manera efectiva. Como resultado,
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ahora más que nunca se necesita una cooperación internacional fortalecida para brindar una
respuesta, especialmente a la luz del hecho de que la colaboración y la visión regionales
serán cruciales para encontrar soluciones para atender y abordar el tema. Los avances
científicos, tecnológicos e innovadores presentan una oportunidad en este sentido.
Sabemos que estamos frente a un escenario nuevo e inesperado, y que el aprendizaje
de las respuestas de los diferentes países, regiones y de las comunidades es fundamental
para comprender cómo se pueden adaptar de manera efectiva los sistemas de salud a los
próximos retos y desafíos que están surgiendo. Consideramos que la mirada debe de
enfocarse en las lecciones que día a día se van construyendo, con la idea de un aprendizaje
colectivo y con el fin común de encontrar las mejores respuestas a las futuras pandemias y
sus múltiples consecuencias.
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Capítulo I
Los Sistemas de Salud Pública en América Latina
1.1 Las Lecciones del Pasado
Las referencias a otras epidemias tardaron en aparecer desde el inicio de la
pandemia del COVID 19, el pasado ha estado muy presente en las reflexiones del presente,
ya sea para llamar la atención sobre la novedad actual, o por el contrario, para resaltar
repeticiones o continuidades históricas. Y no es para menos, ya que la incertidumbre y la
angustia del presente nos han colocado en una situación especial, proclives a buscar
lecciones tanto en los logros como en los errores del pasado.
Desde que la pandemia de gripe de 1918, que fue causada por un agente viral, con
registros de una alta tasa de mortalidad, se convierte en una condición similar a la ocurrida
recientemente, lo más común ha sido hacer referencia a lo sucedido durante ese brote. Sin
embargo, también surgen repetidas referencias a otras epidemias importantes, que van
desde las más recientes como el Ébola, el MERS, el SARS y el Zika; hasta las más antiguas
como la peste de Justiniano y la peste de Atenas; aunque también se menciona la gripe
H1N1, el SIDA, la Poliomielitis, la Viruela y la Peste Negra.
Todas estas epidemias se han utilizado como punto de contraste para ayudar a
comprender la situación actual y levantar el ánimo de una raza humana atónita, sacando a la
luz el hecho de que, a pesar de las epidemias, hemos sobrevivido a lo largo de la historia.
Atravesó el difícil terreno de la existencia y logró avanzar. Por supuesto, la historia se ha
utilizado para encontrar más claridad y también lecciones prácticas más inmediatas.
Ante esto, es importante preguntarnos si podemos aprender algo de epidemias
anteriores, pero cabe señalar que, hasta hace poco, no todos sostenían esta opinión, ya que
muchas personas tenían la actitud arrogante de mirar hacia atrás desde los éxitos del
presente y sólo reconocer errores y falsedades en el pasado; la actual pandemia calmó esta
arrogancia maliciosa porque nos enfrentamos a una situación terrible que no puede
resolverse ni siquiera con todos nuestros impresionantes recursos científicos y tecnológicos.
Por supuesto, esta humildad emergente puede ser el resultado de las preocupaciones del
presente, ya que, como señaló el renombrado historiador de la medicina y autoridad en el
análisis de enfermedades históricas, Charles Rosenberg, las epidemias suelen seguir un
ciclo que comienza con la negación, avanza por la resignación, y luego se olvida.
En cualquier caso, es bastante significativo que la historia recupero ciertos campos,
como señaló David S. Jones, profesor de la Facultad de Medicina de Harvard, el trabajo de
los historiadores tiene mucho que ofrecer en medio de la crisis del COVID-19. Este es el
caso porque muchos historiadores médicos, han dedicado una parte importante de sus vidas
a comprender la complejidad de la experiencia epidémica en la historia, en contraste con
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muchos médicos, profesionales de la salud y científicos modernos que habían dejado de
lado su preocupación por las enfermedades infecciosas y las principales enfermedades
relacionadas con las epidemias, asumiendo que eran flagelos del pasado que carecían de
mucho misterio o atractivo para el presente.
Gracias a esta perspectiva histórica, ahora es posible reconocer la estrecha relación
entre los fenómenos biológicos y sociales, enfatizando tanto la importancia de las causas
socio-ambientales de las epidemias, como sus importantes ramificaciones sociales. Los
profesionales expertos de esta perspectiva, los investigadores de diversos campos, incluida
la virología, la epidemiología y la salud pública; no son los únicos que pueden utilizar la
perspectiva histórica; es posible mencionar algunos, como Sal Franco, Jaime Breilh y
Michael Oldstone.
Referente al aprendizaje que se puede obtener del análisis de experiencias
epidémicas anteriores, es importante señalar dos enfoques distintos pero complementarios
del problema. Uno de ellos, el pasado puede usarse como guía para comprender el presente
al resaltar amplias generalizaciones que ayudan a una comprensión más profunda y
completa de todos los fenómenos epidémicos. El otro, es posible un examen más profundo
de los hechos que rodean la epidemia y de las medidas adoptadas, dada la información más
reciente, para desarrollar modos de abordaje más eficaces y propuestas adecuadas de
actuación ante las pandemias y a las epidemias que sin duda se producirán en el futuro.
Este doble enfoque del estudio debe estar presente, que analizará lo ocurrido durante
algunas epidemias anteriores, en beneficio de la experiencia global sin descontar nuestra
propia historia, combinando una perspectiva global con ejemplos locales. Teniendo en
cuenta lo exhaustivamente que se ha investigado tanto a nivel internacional como nacional,
la epidemia de gripe de 1918 sin duda desempeñará un papel importante. El estudio de otras
epidemias ha permitido establecer aprendizajes más generales, por lo que este caso no será
el único que se discuta.
Si bien algunos sostienen que no existe ninguna lección aprendida de las pandemias,
la mayoría de quienes estudian la historia de las epidemias coinciden en que hay varias
lecciones que se pueden aprender del pasado. Si se puede combatir esta propensión a
pasarlos por alto, estos tienen un amplio alcance y son de gran interés. Es importante
señalar que las epidemias tienen un impacto significativo en la vida de las personas y
suponen una gran presión para las sociedades. Y es importante no subestimar esto. En
cualquier epidemia, la confusión y el desorden social son comunes; sin embargo, el alcance
de estas manifestaciones depende de la gravedad de la epidemia, los recursos disponibles
para abordarla y el entorno sociopolítico en el que se manifiestan. Por supuesto, los
procesos históricos presentados en el momento del surgimiento del fenómeno epidémico
están estrechamente relacionados con el impacto del fenómeno.
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Se afirmó que la plaga de Justiniano, que azotó al Imperio Bizantino en el siglo VI
d.C., fue uno de los acontecimientos claves, y que la plaga de Atenas, que azotó a la jugó
un papel decisivo e importante en la caída del poder de Atenas y la victoria de Esparta, que
provocó el fin del mundo antiguo y el inicio de la llamada Edad Media, y la conocida
epidemia conocida como Peste Negra ha sido considerada como un factor clave en el fin de
la sociedad medieval y el inicio de la era moderna.
Además, se ha sugerido que las pandemias de viruela e influenza fueron cruciales
para explicar cómo unos pocos soldados europeos lograron superar la resistencia nativa
durante la conquista del continente americano. Aunque existe una tendencia actual a ser
cautelosos sobre el papel que un solo factor puede desempeñar en cambios históricos
significativos, existe un acuerdo general en que las epidemias han jugado un papel
importante en la historia de la humanidad, es necesario mencionar que algunas de estas
interpretaciones han dado lugar a importantes controversias.
Es interesante observar que en el caso de la gripe de 1918, algunos investigadores
enfatizaron su importancia como factor que aceleró el fin de la Primera Guerra Mundial y
la firma de los tratados de paz de Versalles, mientras que otros han resaltado su importancia
tanto en la convocatoria de los Estados como en la reorganización política de algunos
territorios. Por ejemplo, Victoria Blacik demuestra cómo la pandemia de gripe proporcionó
un foro para que el discurso expresara la insatisfacción con el funcionamiento del Estado
moderno, lo que a su vez contribuyó a la inestabilidad del sistema político de la
Restauración en la España temprana del siglo XXI.
Christiane Cruz de Souza, demostró cómo la pandemia de gripe se introdujo en una
situación social y política conflictiva en Salvador de Bahía, Brasil, y cómo fue utilizada por
los diversos grupos que lucharon por el control del sistema político del estado. La situación
provocada por la epidemia sirvió para criticar la crisis financiera del Estado, la prevalencia
del nepotismo en el sector público y las deficiencias del sistema público de salud.
Acontecimientos similares ocurrieron también en Colombia, donde el brote se utilizó como
justificación para criticar duramente al gobierno del país por su extraordinaria debilidad. De
hecho, se afirma que la Oficina Central de Higiene también fue víctima de la epidemia
debido a su mala gestión de la situación.
Está demostrado que la conciencia social suscitada por la epidemia en Bogotá
permitió el inicio de una serie de cambios significativos que resultaron en la construcción
de barrios populares, remodelando el tejido urbano de la capital de la ciudad. Como puede
verse, las pandemias pueden tener efectos sociales y políticos de gran alcance. También
debe destacarse la fuente del desorden social, la aprensión generalizada y los cambios
culturales más profundos. No hay ninguna duda al respecto en el relato de Tucídides sobre
la epidemia de peste negra en la Edad Media o en los conmovedores relatos de Giovanni
Boccaccio y Robert Gottfried, que afirman:
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"La epidemia aumentó la inmoralidad en la ciudad también de otras maneras. Al
ser testigos de los cambios repentinos en la suerte de aquellos que eran ricos y fallecían
inesperadamente y de aquellos que antes no poseían nada y de repente adquirieron
posesiones, la gente se atrevió más fácilmente en las acciones que había disfrutado
previamente en secreto. Creían que tanto sus vidas como su riqueza eran transitorias, por
lo que buscaban una ganancia rápida y satisfactoria. Nadie estaba dispuesto a pasar por
dificultades para lograr una meta noble porque no estaban seguros de que no morirían
antes de llegar allí.”
Este pasaje demuestra cómo se relajaron las normas morales de los atenienses
afectados por la epidemia. Boccaccio también describe en su conocida obra El Decamerón
el fenómeno de que diez jóvenes que huyen de la Peste Negra se involucran en una
narración irreverente:
“Los sobrevivientes experimentaron una variedad de miedos y fantasías como
resultado de estos y otros acontecimientos similares o peores. Casi todo lo que vivieron
resultó en una muerte muy cruel, incluso evitar a los enfermos y sus posesiones mientras
huían de ellos con la creencia errónea de que hacerlo aseguraría su propia salud. Algunas
personas formaban sus propios grupos y vivían separadas de las demás con la creencia de
que la moderación y la sobriedad les ayudarían a defenderse de la mala suerte. Otros, más
inclinados al punto de vista contrario, afirmaban que el mejor remedio para tanto mal era
beber mucho, gozar, cantar y divertirse, satisfaciendo cada capricho lo mejor que
pudieran, y riéndose y burlándose de todo lo que les pasaba. Y tal como decían, lo
colocaron en práctica lo mejor posible, visitando de taberna en taberna día y noche,
bebiendo sin ritmo ni medida”
Podemos destacar la alteración de la percepción del tiempo y el hecho de que la vida
ahora tenga matices más violentos y emocionales, como ejemplos de los profundos cambios
ya mencionados. Gottfried afirma:
“Sólo teniendo en cuenta la nueva omnipresencia de la plaga y la posibilidad de
una muerte repentina y dolorosa se puede comprender plenamente gran parte de la
crueldad y la violencia, así como la piedad y la alegría de finales del siglo XIV y XV. La
literatura y las artes expresaron un optimismo vivaz durante la Alta Edad Media, un
período de desarrollo y madurez. Esto fue abandonado después de la Peste Negra y fue
reemplazado en gran medida por el pesimismo.”
Es importante recordar que el deseo de culpar e identificar a los criminales es un
aspecto dramático de cómo reaccionan las poblaciones ante las epidemias. De esto pueden
surgir sentimientos xenófobos extremos. Esto ocurrió, por ejemplo, cuando se produjeron
epidemias durante la caída del Imperio Romano y se responsabilizó a los cristianos,
mientras que a los judíos se les responsabilizó de la peste negra. Recordemos que la sífilis
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también era conocida como enfermedad francesa en Alemania e Inglaterra, enfermedad
napolitana en España, enfermedad española en Francia, enfermedad china en Japón y
enfermedad polaca en Rusia. La gripe de 1918, conocida como gripe española en Europa y
Estados Unidos, pero fiebre de Flandes en Alemania, experimentó un destino similar.
En general, la sociedad tiende a buscar un chivo expiatorio cada vez que estalla una
epidemia en algún lugar. En el caso de la epidemia de influenza en México, también
conocida como epidemia de gripe porcina, este fenómeno fue investigado a fondo por
Cristina Oehmichen y María Dolores Paris. Su trabajo demuestra cómo la epidemia expuso
los procedimientos simbólicos involucrados en la creación de un chivo expiatorio, lo que
tiene toda una serie de consecuencias que se manifiestan en fenómenos discretos de
discriminación, formas de evitación y segregación, e incluso actos abiertos de racismo. La
xenofobia también. Los autores concluyen argumentando que el racismo sanitario es real.
En relación con el punto anterior, cabe señalar que las epidemias provocan un
miedo generalizado entre la población y fomentan la estigmatización. Para demostrar este
punto, sólo se requieren algunos ejemplos, al comienzo de la epidemia de VIH/SIDA, los
pacientes tenían que soportar una pesada carga, no sólo tenían que lidiar con los efectos
físicos de la enfermedad, sino también con la estigmatización moral que la acompañaba:
promiscuidad, irresponsabilidad, inmundicia, y depravación.
La campaña mundial contra el VIH/SIDA proporcionó un análisis más reciente de
estas intensas dinámicas de discriminación que el de Susan Sontag, una reconocida
intelectual estadounidense, que realizó su análisis hace varios años. Las dinámicas de
discriminación que Oehmichen y Paris demuestran en el texto antes mencionado, también
estaban presentes durante el brote de gripe porcina de 2009, muchas intervenciones
médicas y de salud pública no están a la altura de sus pretensiones, o tardan mucho en
implementarlos, lo que causa molestia y plantea dudas sobre los conocimientos médicos y
de salud. Fue necesario mucho tiempo para combatir con éxito la viruela. Han pasado casi
180 años desde que el Dr. Edward Jenner describió por primera vez el proceso, y poco más
de dos siglos desde que el Dr. Giacomo Pilarini realizó sus primeros intentos terapéuticos.
Una vez más, es importante recordar lo que pasó con la gripe de 1918. A pesar de que se
probaron numerosos fármacos y tratamientos médicos, los esfuerzos fueron sin éxito.
Es importante recordar que las epidemias nos han enseñado que, a pesar de lo
dramáticas y devastadoras que pueden ser, la vida continúa y las personas encuentran la
manera de superarlas. Tanto es así que con el tiempo se llega al estado de olvido al que
aludieron Rosenberg, Cueto y Martínez. Así ha sido desde la plaga egipcia del año 1500 a.
C. previo a las pandemias más recientes. Algunas epidemias pueden dejar una impresión
duradera de algunas décadas o incluso siglos. Todas estas lecciones revisten gran interés
porque nos permiten comprender la complejidad del fenómeno epidémico y prever algunas
de las consecuencias que deben tenerse en cuenta a la hora de planificar intervenciones para
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combatir una epidemia. Sin embargo, por su carácter general, puede que no sean lo
suficientemente conmovedores para personas con un temperamento más práctico. Debido a
que las lecciones más específicas refuerzan el aprendizaje más general, vale la pena
mencionarlas.
En cuanto a las causas biológicas de una posible pandemia o sus consecuencias
sociales, muchos profesionales médicos creen que cualquier discusión sobre enfermedades
infecciosas emergentes, debe comenzar con una mirada al pasado. El hecho del componente
integral del trabajo diario de muchos expertos interesados en combatir enfermedades
infecciosas de carácter epidémico es una prueba más de ello, al igual que los foros y otros
eventos académicos donde historiadores médicos y otros profesionales de la salud se reúnen
para estudiar epidemias históricas.
David Heynman, alto funcionario de la Organización Mundial de la Salud y experto
en medidas preventivas contra la polio, reflexionó sobre los grandes brotes de
enfermedades infecciosas emergentes ocurridas durante el último cuarto del siglo XX y
principios del XXI. Discutió lo que estos episodios revelaron sobre las funciones y
responsabilidades de los trabajadores de la salud en una pandemia, los efectos de las
enfermedades infecciosas en el comercio mundial, el desafío de brindar un tratamiento
eficaz. El primer brote del síndrome respiratorio agudo severo, también conocido por su
acrónimo SARS, que ocurrió en los años 2002 y 2003, fue una demostración de cómo la
creciente cooperación internacional para informar y responder a los brotes de enfermedades
,fue resultado de la amenaza planteada por enfermedades infecciosas emergentes.
Howard Markel, médico e historiador de la medicina, lo señala en una reflexión
sobre la función del estudio histórico en la creación de planes de mitigación de pandemias:
“Una epidemia sirve como una lente útil para examinar la resiliencia y eficacia de
las estructuras administrativas de una sociedad, sus fortalezas y debilidades políticas y
sociales, su compromiso, es como un laboratorio social vivo. Dado que la comunidad
afectada experimenta y reacciona ante las epidemias en tiempo real, no se trata de
acontecimientos silenciosos. En cambio, los historiadores descubren, anuncian y explican.
Por tanto, el registro histórico de estos acontecimientos es particularmente rico e
intrigante.”
También es muy sorprendente la afirmación del autor que la pandemia de influenza
estadounidense de 1918 representa una de las bases de datos más grandes jamás compiladas
en la era moderna, solo superada por la teoría de los gérmenes, sobre el uso de
intervenciones no farmacológicas para mitigar la influenza pandémica en los centros
urbanos. La oportunidad de observar cómo reacciona una sociedad ante la amenaza de una
pandemia en ausencia de vacunas y antivirales puede ser de gran interés para los
responsables de la formulación de políticas. Y la historia sugiere que en respuesta a tales
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crisis, las sociedades (y comunidades) adoptan, de una forma u otra, lo que creen que son
estrategias prácticas para el aislamiento físico y otras formas de exclusión.
Por el momento, es interesante centrarse en las lecciones con una aplicación más
centrada que se puede aprender del pasado. Se afirma repetidamente que el aislamiento
físico y las medidas de cuarentena (lo que ahora se conoce generalmente como medidas de
intervención no farmacológicas) funcionan. El alcance, el rigor y la oportunidad de la
implementación de estas medidas, así como la naturaleza de la epidemia, determinarán su
eficacia y, dadas sus importantes consecuencias sociales y económicas, así como las
cuestiones morales y políticas que plantean, se recomienda su uso continuo.
La cuarentena ha sido un método eficaz para controlar las epidemias desde que se
utilizó por primera vez en el siglo XIV en Ragusa, una colonia veneciana, y Dubrivnick, en
la costa croata. Las tripulaciones de los barcos infectados fueron enviadas al lazzaretto, una
instalación de aislamiento en una isla adyacente, donde permanecerían hasta su
fallecimiento o recuperación, en ese importante puerto veneciano en ese momento. Estas
instalaciones de cuarentena se construyeron posteriormente en otros lugares del mundo.
Aunque la Peste Negra fue el escenario de su origen, la historia de la cuarentena suele estar
estrechamente ligada a cómo se manejaron las epidemias de cólera y fiebre amarilla en los
siglos XVIII y XIX.
Estrechamente relacionada con el uso específico de la cuarentena, la separación
física de personas sanas se practica desde hace mucho tiempo como precaución de salud
pública, así como el cierre de lugares de reunión social. Los investigadores que examinaron
la epidemia de gripe de 1918 han demostrado cuán comunes eran estas técnicas. A
principios del siglo XX la población bogotana vivió hechos que provocaron ansiedad y
preocupación, en el contexto local colombiano, las medidas de cierre de iglesias, escuelas y
mercados, así como la prohibición de reuniones masivas, fueron frecuentes y parte de las
estrategias higiénicas adoptadas en ese momento.
La amplia bibliografía sobre el tema demuestra que lo mismo ocurrió en muchos
otros lugares, aunque la severidad de las medidas varió dependiendo de las particularidades
de cada contexto local. Más allá de la explicación de las acciones realizadas, destacan una
serie de trabajos que han hecho uso del conocimiento histórico para evaluar más a fondo la
eficacia de las acciones. Hatchett et al., Markel et al, lo realizan con el uso de bases de
datos creadas a partir de información de la epidemia en los Estados Unidos.
Para probar la teoría de que la adopción temprana de numerosas intervenciones no
farmacológicas se asociaba con una menor transmisión de enfermedades, el equipo de
Hatchett comparó los datos con lo que ocurrió en 17 ciudades estadounidenses. Los autores
compararon los indicadores de salud pública de las distintas ciudades, con los datos de
mortalidad en cada una de ellas utilizando herramientas de análisis estadístico y
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descubrieron algunas diferencias significativas. El marcado contraste entre lo que ocurrió
en Filadelfia y San Luis fue el más sorprendente.
Las medidas sanitarias se tomaron tarde en el primer caso, pero rápidamente en el
segundo, y esto tenía un impacto evidente y dramático en la tasa de mortalidad de la
epidemia. Proporcionan un gráfico muy potente que ilustra cómo las tasas de mortalidad
han cambiado con el tiempo en las dos ciudades. Los autores llegan a la conclusión de que
la implementación temprana de algunas intervenciones de salud estaba relacionada con
tasas máximas de mortalidad más bajas, lo que respalda la hipótesis de que la
implementación rápida de numerosas medidas de intervención no farmacológicas reduce
significativamente la transmisión de la influenza, aunque se piensa que relajar tales
medidas aumentaría la propagación viral.
La investigación del equipo de Markel, examinó el uso de intervenciones no
farmacológicas en 43 ciudades estadounidenses para determinar si la variación en la
mortalidad, de una ciudad a otra, estaba relacionada con el momento, la duración y la
combinación de esas intervenciones. Utilizando también herramientas de análisis
estadístico, los autores llegan a la conclusión de que existe una fuerte correlación entre la
aplicación temprana, sostenida y estratificada de estas intervenciones y la capacidad de
Estados Unidos para mitigar los efectos de la pandemia de influenza de 1918-1919.
Los cierres de escuelas, las prohibiciones de reuniones públicas, el aislamiento y la
cuarentena y las medidas adicionales (como cambios en los horarios de trabajo,
regulaciones comerciales, restricciones de transporte, comunicaciones de riesgo público y
uso de máscaras) se dividieron en tres categorías principales y una subsidiaria a los efectos
de análisis. Aunque algunas ciudades emplearon diversas tácticas, las más frecuentes
fueron el cierre de escuelas y la prohibición de reuniones públicas. Al igual que Hatchett et
al., los autores también llaman la atención sobre lo ocurrido en Filadelfia. La ciudad de
Nueva York destaca como contraste porque respondió a la epidemia rápidamente y no
esperó a que ocurriera un exceso de muertes. Nueva York tenía una infraestructura sólida
que se había forjado en la lucha contra enfermedades anteriores como la tuberculosis, según
lo examinó cuidadosamente Francesco Aimone.
Los estudios avalan la eficacia de las estrategias de aislamiento y cierre de lugares
públicos y comercios, a pesar de las evidentes repercusiones sociales negativas. Con
frecuencia alientan la violación de los derechos individuales en nombre de un bien mayor,
lo que incluye impedir la dinámica económica. Es más común que las clases bajas y los
grupos marginados utilicen el aislamiento para mantener a las personas sanas separadas de
aquellas que se sospecha que tienen una infección, lo que puede violar su derecho a la
libertad. Estas medidas también han contribuido al estigma y la discriminación contra
grupos específicos de la sociedad. Esta es la causa principal del acalorado debate ético y
político sobre el tema.
17
Si bien las epidemias afectan a la sociedad en su conjunto, con frecuencia amplían
las brechas y desigualdades sociales. El concepto de afectación diferencial se entiende
desde hace mucho tiempo, recientemente es más evidente debido a las recientes epidemias.
De manera similar a lo que ocurrió con la gripe de 1918, la infección se extendió
ampliamente entre la población de Bogotá, pero las muertes se produjeron principalmente
entre los desfavorecidos y la llamada clase trabajadora. La epidemia aumentó la
desigualdad y reveló las relaciones sociales que ya existían.
Además de tratar a la población con falta de piedad, tenía consecuencias no
deseadas que afectaron a diferentes grupos sociales de manera diferente, como el aumento
del costo de muchos bienes, incluidos ataúdes, medicinas, leche y algunas frutas que se
usaban como remedios. Algunos de los nombres de los fallecidos de la clase pobre
aparecieron impresos en la prensa local, pero no estaba acompañado de las notas
laudatorias que acompañaban a los nombres de los fallecidos de la clase rica.
Muchos autores y en relación con diversas enfermedades exponen a la luz esta
disparidad social ante la muerte, que es cautelosamente extensible al campo de la
morbilidad. Al examinar lo que ocurrió con las llamadas enfermedades infecciosas
emergentes en la década de 1990, el eminente antropólogo médico Paul Farmer señala este
punto. Marcos Cueto hace una observación similar al examinar las epidemias de cólera y
dengue en el Perú a principios del siglo XX. Esto respalda la idea de que existe una fuerte
correlación entre pobreza, enfermedad y desigualdad en salud, que es bien conocida en el
campo de la salud pública. Es crucial tener en cuenta que para ello se requiere educación, la
acción sanitaria frente a las epidemias debe tener en cuenta los principios de equidad en
salud.
Es igual de importante, las investigaciones sobre epidemias pasadas, que nos
demostraron que se trata de fenómenos intrincados con un fuerte componente biológico y
social. Y debido a esto, la complejidad misma debe abordarse de maneras socio-
ambientales cada vez más sensibles. El aleccionador estudio de Charles Briggs y Clara
Mantini sobre la epidemia de cólera en Venezuela entre 1992 y 1993, donde la acción
contra la epidemia implica todo un ejercicio de discriminación, es importante recordar el
estudio de Gottfried sobre la Peste Negra y cómo describe la epidemia como parte de una
crisis ambiental general típica del final del período medieval. Sin embargo, es posible que
los estudios sobre la gripe arrojen más luz sobre esta interrelación.
La gripe de 1918 sigue siendo un tema crucial para la investigación, y el examen
historiográfico del trabajo académico, ilustra elocuentemente las múltiples facetas y efectos
de la pandemia. Es ampliamente reconocido que la pandemia de 1918 fue el resultado de un
difícil proceso de configuración histórico-territorial, en el que los procesos sociales y
biológicos estaban intrincadamente vinculados. La pandemia de 1918 introdujo agentes
18
biológicos en las dinámicas sociales que configuran el mundo humano como un fenómeno
en un profundo impacto en la vida humana.
Algunos trabajos que investigan a fondo otras pandemias de gripe también lo
demuestran. Por ahora, basta señalar que el renombrado biólogo evolucionista Rob Wallace
estudió en profundidad las epidemias de gripe aviar y porcina y enfatizó las conexiones
entre la agroindustria, el sistema capitalista y la propagación de enfermedades infecciosas.
Al final, su examen de las circunstancias en las que se crían los animales antes de ser
ejecutados nos permite comprender por qué las granjas industriales fomentan la evolución
de virus más patógenos y potentes en su modo de transmisión. El resultado común es la
exportación de enfermedades de estas granjas a todo el mundo, a través de redes
comerciales conectadas globalmente, como resultado de los efectos poderosamente
adversos que estas condiciones tienen sobre la inmunidad natural de los animales, así como
el aumento del intercambio viral entre especies.
El sugerente enfoque de Wallace, que incorpora aspectos virológicos, ecológicos,
sociológicos y de economía política, ofrece una visión general útil que allana el camino
tanto para un análisis más complejo como para el desarrollo de soluciones alternativas al
problema de la pandemia. Wallace afirma:
“En realidad, para definirla se pueden utilizar la composición molecular, la
genética, la virología, la patogénesis, el huésped biológico, el curso clínico, las opciones
terapéuticas, los modos de transmisión y la filogenética de la influenza. Sin duda, ese
trabajo es necesario. Pero centrarse sólo en estas cuestiones deja de lado mecanismos
cruciales que están activos en otros niveles significativos de la organización socio-
ecológica. Estos mecanismos cubren cómo se obtiene y organiza el ganado en el tiempo y
el espacio. En otras palabras, debemos abordar las decisiones particulares tomadas por
varios gobiernos y empresas que fomentan el surgimiento de una gripe virulenta. Estas
explicaciones se desvanecen cuando se piensa únicamente en términos virológicos, lo que
resulta muy ventajoso para la industria porcina.”
Este es un llamado fundamental que nos permite apoyar las investigaciones de
historiadores y científicos sociales que, desde su propia perspectiva, sustentan enfoques
integradores y perspectivas multidimensionales acordes con la complejidad del fenómeno
pandémico. Por todo ello, se puede argumentar que algunas de las lecciones más
específicas que ofrece el estudio de epidemias pasadas incluyen la confirmación de la
eficacia de intervenciones sanitarias específicas, la exaltación de la necesidad de luchar
contra la desigualdad ante las epidemias y la aparición de de enfoques analíticos
innovadores y más inclusivos.
19
1.2 La Necesidad de Mejorar la Preparación en Futuras Pandemias
La devastadora pandemia del COVID-19, que cobró tantas vidas y destruyó tantos
medios de vida y economías, ha dejado muy claro lo importante que es la prevención. La
pandemia ha causado sufrimiento, fue humillante y frustró las esperanzas sobre qué
naciones estaban mejor equipadas para manejar una situación que implicaba una
emergencia de salud pública. Pocos habrían predicho esto antes de que el virus COVID-19
se propagara globalmente, a pesar de que muchas economías desarrolladas han tenido tasas
de mortalidad por COVID-19 mucho más altas que muchas economías en desarrollo, a
pesar de su riqueza y su aparente mejor preparación.
Se desconoce el resultado de la próxima pandemia, pero una cosa es segura, en
algún momento en el futuro se producirá otro brote de una enfermedad infecciosa grave,
posiblemente antes de lo que anticipamos. Aunque la próxima pandemia es inevitable, no
hay necesidad de entrar en ella descuidadamente. Es necesario tomar medidas inmediatas
para mejorar los sistemas de prestación de atención médica e invertir en el campo
garantizará que estemos mejor equipados para abordar la próxima amenaza mundial para la
salud.
Según el Índice de Seguridad Sanitaria Global de 2019, Estados Unidos y el Reino
Unido fueron los dos países mejor equipados para hacer frente a un brote de una
enfermedad infecciosa; a pesar de ello, un impresionante numero de personas han muerto a
causa de la COVID-19 en Estados Unidos, el país con mayor número de muertos por la
pandemia después de dos años, mientras que el Reino Unido ha registrado siete veces más
muertes que las 20.000 reportadas por el asesor científico, previsto como un buen resultado
por su administración en marzo de 2020.
Posteriormente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) determinó que el 86%
de los países europeos tenían los niveles más altos de preparación para una pandemia
basándose en una autoevaluación completada en 2018 sobre la implementación de su
Reglamento Sanitario Internacional. En teoría, esto convirtió a la región en la mejor
equipada para hacer frente a un nuevo brote infeccioso. En realidad, la segunda tasa
regional se aplicaba a Europa, con mayor número de muertes por COVID-19, 1.294 por
millón de habitantes, un récord. En comparación, en África se han reportado menos de 205
muertes por millón, donde la OMS creía que sólo el 15% de los países estaban
adecuadamente preparados.
Los indicadores de pronóstico no consideraron cómo las naciones de África
occidental podrían combatir el COVID-19 si presentaban experiencias previas con brotes
virales. Las reformas para estandarizar y mejorar la atención sanitaria comunitaria que se
implementaron en Liberia tras el brote de Ébola en 2014-2016 fueron beneficiosas cuando
se descubrieron los primeros casos de Coronavirus en el país.
20
Los equipos de salud pública de Sierra Leona utilizaron medidas de cuarentena
selectiva, similar a las utilizadas para los casos sospechosos y confirmados de Ébola, para
aislar los casos de COVID-19. La cooperación internacional provocada por brotes
anteriores también fue beneficiosa; en febrero de 2020, el Instituto Pasteur de Dakar,
Senegal, era uno de los dos únicos laboratorios africanos equipados para realizar pruebas
gratuitas de SARS-CoV-2 y con resultados en no más de 24 horas. En abril de 2020, 43
países africanos lograron diagnosticar con precisión la COVID-19 gracias a los esfuerzos
del personal del laboratorio de Dakar, que enseñó a otros laboratorios fuera de Senegal y
compartió sus conocimientos con ellos.
Al construir siete instalaciones hospitalarias de emergencia, el gobierno del Reino
Unido pretendía aumentar significativamente la capacidad durante la escalada inicial de
transmisión comunitaria. Reservó 736 millones de dólares para estos hospitales
Nightingale, que permanecieron en gran medida sin utilizar incluso cuando la capacidad del
sistema hospitalario actual estaba a punto de romperse. La explicación: sin personal
adecuadamente capacitado, agregar espacio, suministros y sistemas era inútil.
Por el contrario, los países del África subsahariana y Asia oriental abordaron el
desarrollo de capacidades desde abajo hacia arriba ante los primeros signos de transmisión
local de la COVID-19; de esta manera, evitaron en gran medida tener que implementar
bloqueos en 2020. Tailandia creó una red considerable de voluntarios a lo largo de 40 años,
que fueron reclutados para ayudar con los aspectos logísticos de la respuesta y brindaron
cobertura incluso en las áreas más remotas. En Vietnam, la incorporación de estructuras de
gobierno local preexistentes ayudó a coordinar el aislamiento y las cuarentenas a nivel
comunitario.
En Japón, las enfermeras de salud pública recibieron una capacitación rápida, lo que
permitió un rastreo exhaustivo de contactos tanto en el pasado como en el futuro, que ayudó
a la identificación temprana de grupos de transmisión importantes. Muchas naciones
lograron frenar la propagación del virus y evitar medidas más severas y represivas gracias a
la implementación de intervenciones de apoyo y la delegación de autoridad a los gobiernos
locales.
Las justificaciones financieras para invertir en salud han quedado claras con la
pandemia de COVID-19, en el futuro, debemos ver la seguridad sanitaria como una
inversión y no como un costo; McKinsey and Company y un panel independiente del G-20
estimaron que la carga económica mundial del COVID-19 oscila entre 16 y 35 billones de
dólares para el año 2025. El retorno de la inversión sería enorme en términos absolutos si
una mejor preparación lograr reducir aunque sea ligeramente este costo.
Las sociedades caracterizadas por una alta incidencia de enfermedades crónicas no
transmisibles y una marcada desigualdad estructural presentan un desempeño deficiente
21
frente al nuevo Coronavirus, independientemente de las diferencias políticas; pero, eliminar
ambos sería un paso crucial para garantizar un mundo más sostenible y requiere un plan
estratégico a largo plazo. Además de proporcionar un amortiguador contra las crisis
sanitarias emergentes, como la resistencia a los antibióticos; invertir en salud también
contribuye al desarrollo de sociedades más justas y saludables, dos elementos más críticos
de la seguridad sanitaria. Afortunadamente, esto último crea un valor rápido y continuo en
la atención médica de rutina para los gobiernos que buscan hacer soluciones rápidas
durante los ciclos electorales. A modo de ejemplo, el gobierno finlandés entendió la
necesidad de una financiación rápida y amplia para una estrategia de salud pública exitosa
contra la COVID-19. Además, proporcionó una recuperación económica más rápida y una
mejor protección fiscal.
La pandemia de COVID-19 también nos enseñó que la ciencia sólo tiene éxito en
entornos propicios para ella. La mayoría de los profesionales de la salud no usaran la
palabra sin precedentes para describir un patógeno que causa una pandemia, pero la usaron
para describir la tasa de avance tecnológico y científico durante la pandemia de COVID-19.
No fue casualidad que se creara una variedad de vacunas seguras y eficientes; más bien, fue
el resultado de años de investigación científica. Cuando el mundo necesitaba urgentemente
soluciones terapéuticas, los gobiernos utilizaron inversiones previas para acelerar el
desarrollo y la distribución de vacunas. El apoyo gubernamental a la ciencia y la tecnología
será cada vez más importante en el futuro a la hora de afrontar crisis sanitarias mundiales,
incluso en tiempos de incertidumbre.
Para garantizar la equidad en la distribución global de vacunas, el mecanismo
COVAX hizo una serie de promesas, algunas no cumplidas. COVAX está al final de la fila
y se ve obligado a depender de donaciones porque el sistema de distribución de vacunas a
países de ingresos bajos y medios carece de la capacidad financiera para bajar los precios.
El último número de “The Lancet” llevaba en portada la siguiente afirmación: los países
ricos se han comportado peor que en nuestras peores pesadillas, acumulando excedentes de
vacunas y, en el caso de Canadá, encargando dosis 10 veces su cantidad. La construcción y
ampliación de instalaciones de producción de vacunas en zonas de bajos ingresos ayudaría
a la erradicación temprana de la pandemia y proporcionaría la infraestructura necesaria para
combatir otras enfermedades infecciosas.
La pandemia expuso las debilidades de los convenios de seguridad social en todo el
mundo, incluido el Reglamento Internacional de Seguridad (RSI), que es un requisito legal
para que 196 países desarrollen capacidades para informar y responder rápidamente a los
brotes de enfermedades. Muchas naciones cumplieron solo parcialmente, como se observó
en la pandemia, ya sea porque desconocían todas las reglas o porque deliberadamente
decidieron no cumplirlas. Sin duda, una mejor observancia del RSI fuera dado lugar a
respuestas más rápidas y eficientes para salvaguardar la salud pública.
22
El RSI sigue siendo un componente clave de la arquitectura sanitaria mundial para
las pandemias, a pesar de que la pandemia dejó al descubierto sus defectos y, cuando se
sigue, puede resultar extremadamente útil en cualquier emergencia sanitaria. Se debe
adoptar un mecanismo de alerta más flexible y se debe otorgar a la OMS la autoridad para
evaluar y mejorar continuamente la adherencia de los Estados Miembros al régimen
general. Es necesario reformular el RSI y, para ello, la OMS necesita los recursos, el poder
y la confianza necesarios para garantizar un mayor cumplimiento de las normas que, en
última instancia, pueden salvar vidas.
1.3 Camino Hacia Sistemas de Salud Resilientes
En la Región de las Américas, la pandemia de COVID-19 impactó
significativamente la salud, la calidad de vida y los medios de subsistencia de las personas.
También provocó una crisis social y económica caracterizada por un desempleo
generalizado, pobreza extrema y mayores desigualdades. El camino crítico hacia la
recuperación y el avance hacia los Objetivos de Desarrollo Sostenible exige mayores
esfuerzos de control de la pandemia y un manejo adecuado de los pacientes con
COVID-19, incluyendo:
• La condición post-COVID-19 que presentan algunos pacientes.
• Una distribución rápida y equitativa de las vacunas para erradicar la enfermedad.
• Mitigar las interrupciones en la prestación y disponibilidad de servicios de salud
esenciales para proteger el progreso en esta área.
Para una transición fluida de la respuesta a la pandemia a la recuperación será
necesario centrarse nuevamente en el desarrollo de sistemas de salud resilientes, basados
con información por la respuesta a la COVID-19.
Los sistemas complejos a menudo se caracterizan por su resiliencia, que es la
capacidad de un sistema de modificar sus operaciones para preservar sus funciones
esenciales frente a desafíos, fallas y cambios ambientales. La resiliencia de los sistemas de
salud es la capacidad de resistir crisis, adaptarse y recuperarse para prestar servicios
esenciales a tiempo. Depende de la capacidad de los actores, las instituciones y las
poblaciones de salud para planificar con anticipación y gestionar la crisis; modificar
elementos del sistema para preservar las operaciones esenciales durante una crisis; y, sobre
la observación, la evaluación del impacto y las lecciones aprendidas, reorganizar y
transformar cuando las circunstancias lo exijan.
Un sistema de salud resiliente es aquel que lucha por lograr tanto la cobertura
sanitaria universal como el acceso universal a la atención sanitaria. En la situación actual,
también se refiere al mantenimiento de los servicios y al restablecimiento de los avances
logrados en términos de salud de la población que se han visto afectados por la pandemia.
23
Tanto estos objetivos como estos resultados son producto de esfuerzos para mejorar o
modernizar los sistemas de salud.
La experiencia de la pandemia demostró ampliamente la importancia de fortalecer la
resiliencia de los sistemas de salud para salvaguardar, promover la salud, el desarrollo
social y económico. En lo que puede llegar a ser una crisis social y económica compleja y
prolongada en la Región de las Américas, se debe tomar acciones tomadas de los Estados
Miembros para acelerar la recuperación y protección de los logros perdidos en salud
pública e impulsar la transformación hacia sistemas de salud más resilientes, sostenibles e
inclusivos. El marco tiene como objetivo orientar las futuras inversiones públicas
estratégicas para salvaguardar y promover la salud y el desarrollo, aunque el foco principal
sea el período inmediatamente posterior a la pandemia.
Los Estados Miembros de la Organización Panamericana de la Salud (OPS)
aprobaron la Resolución CD55, que establece una política sobre sistemas de salud
resilientes, en respuesta a emergencias de salud pública en la Región de las Américas. Esta
política ofrece orientación a los Estados Miembros sobre cómo apoyar y sostener las
mejoras en salud, contribuir al desarrollo socioeconómico actual de la Región y mejorar la
respuesta y la capacidad de adaptación de sus sistemas de salud ante amenazas inmediatas.
La política se incluye con otras resoluciones y documentos pertinentes de la OPS y la
Organización Mundial de la Salud (OMS) que abordan estos temas.
La pandemia de COVID-19 reveló algunas deficiencias de larga data en los sistemas
de salud que han impactado la capacidad de respuesta y los resultados de la prestación, a
pesar de que los Estados Miembros lograron algunos avances en la creación de sistemas de
salud resilientes. La respuesta a la pandemia también se ha beneficiado de los avances y las
inversiones en los sistemas de salud. La COVID-19 también llamó la atención sobre las
conexiones cruciales entre los mecanismos de protección social, las políticas económicas y
la protección ambiental.
La preparación y la respuesta a una pandemia se han visto significativamente
influenciadas por el liderazgo, la gobernanza y la administración. Son particularmente
cruciales para coordinar la ejecución de los planes nacionales de respuesta, que incluyen la
movilización de los recursos necesarios (recursos humanos, financieros; evidencia;
medicamentos y tecnologías sanitarias).Hay lecciones empíricas que se pueden aprender de
la pandemia de COVID-19 para fundamentar mejor las acciones estratégicas destinadas a
impulsar la resiliencia de los sistemas de salud y las sociedades a medida que la Región
pasa de la respuesta a la recuperación. Como resultado, los países de la región estarán
mejor equipados para responder a las necesidades de salud pública, incluso en el caso de
una futura emergencia sanitaria mundial comparable a la pandemia de COVID-19.
24
En la Región de las Américas, la pandemia de COVID-19 ha tenido un impacto en
los servicios y resultados de salud, particularmente para los grupos vulnerables. 67.472.965
casos confirmados y 1.653.255 muertes reportadas estaban presentes en la Región al 31 de
mayo de 2021. La Región presentó la tasa de exceso de mortalidad más alta de todas las
regiones de la OMS en 2020, incluidas las muertes relacionadas con la pandemia tanto
directa como indirectamente. El exceso de mortalidad es mayor en poblaciones indígenas,
afrodescendientes y de menores ingresos, según diferencias en la transmisión del SARS-
CoV-2 y en los resultados de salud por quintil de ingresos, raza y origen étnico.
Los grupos desfavorecidos estaban afectados de manera desproporcionada, según al
menos 44 estudios, con tasas más altas de infección por COVID-19, casos más graves y
acceso limitado al tratamiento, que contribuyó a tasas de mortalidad por COVID-19 más
altas. Como resultado, particularmente en las comunidades vulnerables, la pandemia ha
empeorado las barreras de acceso a la atención médica ya existentes.
La pandemia ha desencadenó una crisis social y económica con efectos perjudiciales
para las vidas y los medios de subsistencia y afectó desproporcionadamente a las mujeres.
A su vez, esto causó malestar social en varias naciones de la región. El producto interno
bruto (PIB) mundial cayó a su mayor nivel desde que comenzaron los registros en 1946. La
pobreza y la desigualdad aumentarán en América Latina y el Caribe, donde el PIB per
cápita regresó a los niveles de 2010. Los efectos de la pandemia serían aún más desastrosos
si los gobiernos de toda la Región no hubieran adoptado medidas de estímulo masivas.
La capacidad de las naciones para enfrentar y gestionar un evento importante y
prolongado como la pandemia de COVID-19 se vio obstaculizada por debilidades de larga
data en los sistemas de salud en este complejo contexto económico y social. Los problemas
más notables son la segmentación y fragmentación de los sistemas de salud, la persistencia
de bajos niveles de inversión pública en salud, las barreras de acceso (financieras,
geográficas, culturales y legales) y las brechas en capacidad y necesidades profesionales de
la salud, así como la limitada capacidad de resolución del primer nivel de atención.
Con el tiempo, todas estas variables han tenido un efecto en la cobertura y el acceso
a la salud. Existen importantes debilidades en el diseño e implementación de políticas y
estrategias para la prevención de enfermedades y la promoción de la salud, incluida la
protección ambiental, así como en el uso de intervenciones económicas para apoyar estas
estrategias.
En general, la pandemia ha expuesto debilidades en la preparación y planificación
de las respuestas, una falta de coherencia en la planificación de las actividades de salud
pública, una débil integración entre los servicios de salud individuales y colectivos, y estas
debilidades durante la aplicación de la salud pública. Para actuar de manera coherente y al
unísono con una comprensión integral de sus funciones, las autoridades sanitarias
25
enfrentaron desafíos. Dada la complejidad de las amenazas y desafíos a la salud pública, se
requiere un enfoque integrado para la formulación e implementación de políticas, uno que
integre profundamente la salud pública en los sistemas de salud y las iniciativas de
seguridad sanitaria.
Como se indica en el documento CD58/6 “La pandemia de COVID-19 en la Región
de las Américas”, la pandemia emerge a la luz debilidades en la capacidad de respuesta
adaptativa de los sistemas de salud y la gobernanza que habían sido captadas con los
métodos de medición existentes pero que bien no fueron muy visibles, o simplemente
aparecieron en el contexto de la pandemia, particularmente en momentos cruciales.
El Panel Independiente de Preparación y Respuesta a Pandemias (IPPPR) y el
Comité de Revisión del Funcionamiento del Reglamento Sanitario Internacional (2005)
durante la respuesta a la COVID-19, señalaron en sus conclusiones y recomendaciones
finales a la 74° Asamblea Mundial de la Salud, que la pandemia expuso las debilidades en
gran medida inminentes en los sistemas de alerta y respuesta nacionales y globales y en la
preparación, generalmente relacionadas con funciones esenciales de salud pública y
emergencias.
Los preparativos no se centraron suficientemente en la creación de capacidad por
adelantado para ampliar y adaptar los sistemas de salud en términos cuantitativos y
cualitativos. Según el resumen ejecutivo de su informe del IPPPR, la preparación y
respuesta nacional a una pandemia debe fortalecerse mediante una mayor capacidad
multidisciplinaria en las instituciones de salud pública, ejercicios de simulación anuales,
una mayor protección social y apoyo a los trabajadores de la salud, incluidos los
trabajadores de salud comunitarios, inversiones en riesgos comunicación y planificación
con las comunidades, especialmente aquellas que están marginadas.
Los países de la región experimentaron importantes pausas en la prestación de todo
tipo de atención médica. Se presentó una disminución en la necesidad y utilización de
servicios de salud en campos de alta prioridad como salud mental, atención a personas
mayores y discapacitadas, rehabilitación, salud materna infantil, enfermedades no
transmisibles, inmunización, tuberculosis, infección por VIH y otras enfermedades
transmisibles. El acceso de grupos vulnerables (como pueblos indígenas, afrodescendientes
y comunidades rurales aisladas, entre otros) se vio aún más obstaculizado por la baja
prioridad otorgada al primer nivel de atención; para mantener la prestación de servicios, los
sistemas de salud hicieron algunos ajustes, incluyendo, entre otros, ampliar el uso de la
telemedicina, extensiones de prescripción y farmacias móviles.
En abril de 2021, muchos países de la Región suspendieron el límite de la tasa de
ocupación hospitalaria (umbral del 80% o más), particularmente en las unidades de
cuidados intensivos (UCI). A pesar de los esfuerzos por aumentar la capacidad hospitalaria
26
mediante el despliegue de equipos médicos de emergencia nacionales y regionales, así
como el establecimiento de centros de atención médica alternativos, esta situación ha
persistido durante varios meses y está afectando la prestación de servicios de salud
esenciales.
La ampliación de la capacidad de las UCI ha sido un desafío para los sistemas de
salud durante casi un año. Cuando el número de casos aumentó significativamente, se
volvió más difícil mantener y aumentar la capacidad debido al agotamiento físico y mental
del personal médico, así como a la falta de suministros y medicamentos de emergencia
(como oxígeno, analgésicos, sedantes, relajantes musculares, y anticoagulantes) para el
manejo de casos.
Los profesionales de la salud se vieron gravemente afectados por la pandemia, al 12
de mayo de 2021, 22 naciones de la región notificaron 1.827.112 casos de COVID-19 en
profesionales de la salud, incluidas 9.159 muertes. La pandemia expuso una prolongada
falta de inversión en recursos humanos para la salud, así como la ausencia de sistemas de
información sobre la distribución de los recursos humanos para la salud, las líneas de
atención y las categorías profesionales, y la composición y características de los equipos
interprofesionales de salud.
Los países enfrentaron dificultades con el reclutamiento, despliegue, protección y
retención de trabajadores de la salud a medida que los sistemas aumentaron su capacidad,
incluidos problemas con el apoyo psicosocial del personal de primera línea. En septiembre
de 2021, también se presentó a la Junta Directiva, una propuesta de política para aumentar
la capacidad de producción de medicamentos esenciales y tecnologías sanitarias
(documento CD59/8), que aborda una cuestión separada relacionada con garantizar el
acceso a suministros médicos y tecnologías sanitarias. También es un desafío encontrar
datos que respalden el desarrollo de intervenciones de salud pública durante una pandemia
provocada por un nuevo virus, y es un reto persuadir a la población en general para que
adopte y mantenga cambios significativos en su forma de vida. Además, esto dificulta
mantener en funcionamiento las operaciones del sistema de salud.
La pandemia aceleró las innovaciones en los sistemas médicos. En los 51 países y
territorios de la Región, impulsó medidas para ampliar o reorganizar la prestación de
servicios. Se promovieron innovaciones en la gestión de recursos humanos para la salud, la
división de tareas y la planificación de personal, acelerando la adopción de tecnologías de
salud digitales para la prestación de servicios, aumentando la capacidad de investigación y
aplicación del conocimiento.
Es necesario describir la mejora en la capacidad de las agencias reguladoras
nacionales para otorgar permisos para usos urgentes y realizar farmacovigilancia de nuevas
tecnologías médicas, dando lugar a nuevos mecanismos intersectoriales para mejorar la
27
gobernanza y la gestión de la respuesta a la pandemia. Lo anterior dirige un aumento del
financiamiento público para la salud y la protección social en toda la Región, despertando
una nueva conciencia sobre la importancia de la ciencia y la toma de decisiones basada en
evidencia en el campo de la salud pública. Estas innovaciones se realizaron en la gestión de
recursos financieros para facilitar la distribución a los proveedores de atención médica de
primera línea, incluidos los del sector privado.
A pesar de su importancia fundamental para la salud humana, las intervenciones de
salud pública frecuentemente reciben menos financiamiento y recursos que las inversiones
en servicios prestados personalmente en las instalaciones. La financiación pública es
insuficiente para abordar las necesidades de salud de la población y sus determinantes y
para abordar eficazmente una crisis sanitaria mundial prolongada como resultado de esta
falta de prioridad política.
En el largo camino hacia la recuperación tras la pandemia que anticipan las
instituciones financieras internacionales, esta falta de financiación de la salud pública
plantea un desafío persistente. Muchas naciones han experimentado un empeoramiento de
su situación crediticia, lo que las obliga a realizar reformas estructurales que pueden tener
un impacto directo en los sectores sociales y poner en peligro la capacidad de recuperar el
terreno perdido en el campo de la salud pública, prepararse para las próximas pandemias y
mantener la resiliencia de los sistemas de salud.
Es urgente recuperar el terreno perdido en materia de salud pública y retomar el
camino hacia el logro de los Objetivos, dado el alcance de los efectos sociales, económicos
y de salud de la pandemia de COVID-19 en la Región de las Américas. Esto implica tomar
medidas estratégicas y específicas para abordar las fallas estructurales y sistémicas en los
sistemas de salud que la pandemia expuso, así como construir sistemas de salud resilientes
para el futuro a través de la rápida expansión del acceso y la cobertura de la salud,
abordando las inequidades en salud y los factores de riesgo ambientales, aunado en la
adopción y consolidación de innovaciones realizadas en los sistemas de salud durante la
respuesta a la pandemia. Es fundamental mejorar las capacidades de preparación y
respuesta, especialmente en el caso de pandemias y fenómenos meteorológicos extremos
relacionados con el clima.
La transformación de los sistemas de salud con el fin de mejorar su resiliencia, fue
propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en cuatro líneas de acción
estratégicas interdependientes para dirigir a los Estados miembros, según corresponda al
contexto y las prioridades nacionales. Cada uno de ellos requiere el desarrollo de una
gobernanza, una gestión y un liderazgo sólido. La Estrategia para el acceso universal a la
salud y la cobertura universal de salud (documento CD53/5, Rev. 1), entre otras estrategias,
planes de acción y marcos de implementación de la Organización Panamericana de la
28
Salud, brindan información adicional sobre cómo fortalecer y transformar los sistemas de
salud.
1.4 Líneas de Acción Estratégicas
1.4.1 Línea de Acción Estratégica 1
Relacionada a mejorar la salud pública, acelerar la recuperación pospandemia y
retomar el camino hacia la salud universal, transformando los sistemas de salud sobre la
base de una estrategia de atención primaria de salud.
Para lograr lo anterior es necesario recuperarse en el corto plazo y garantizar la
sostenibilidad en el mediano y largo plazo, si los sistemas de salud se transforman
abordando una amplia gama de aspectos estructurales e institucionales, incluidas algunas
capacidades específicas y medidas de fomento de la resiliencia. Para proteger y promover la
salud y garantizar la seguridad humana para que las naciones puedan reanudar el camino
hacia la salud universal, es crucial que los sistemas de salud aborden las prioridades de toda
la población de manera inclusiva y sean receptivos, resilientes y adaptables.
Es crucial acelerar la adopción de un enfoque de atención primaria de salud. Esta
estrategia utiliza atención integral e integrada de alta calidad para satisfacer las necesidades
de las personas, las familias y las comunidades en las que residen. Depende de una gama
continua de servicios, que van desde la promoción de la salud y la prevención de
enfermedades (con mejores servicios de agua, saneamiento e higiene, prevención y control
de infecciones y vacunación) hasta la detección, el diagnóstico temprano, el tratamiento, la
rehabilitación y la atención de apoyo. Además de eso, es necesario tomar medidas para
abordar los factores sociales, ambientales y económicos que influyen en la salud a lo largo
de la vida.
Se alienta el pacto de atención primaria de salud universal, así como las
recomendaciones de la Comisión de Alto Nivel Salud Universal en el Siglo XXI, para ser
aplicados por los estados miembros. El informe más reciente exhorta a los Estados
miembros a transformar sus sistemas de salud basados en la atención primaria de salud para
2030, reduciendo las barreras de acceso en al menos un 30%, aumentando la financiación
pública en al menos el 6% del PIB y asignando al menos el 30% de estos recursos a el
primer nivel de atención. El pacto por la atención primaria de salud aumentará la capacidad
y la resiliencia de los sistemas de salud y acelerará la recuperación del terreno perdido en la
salud pública.
Es necesario cambiar los paradigmas de los sistemas de salud para fomentar una
participación social amplia y la cooperación entre diferentes sectores y partes interesadas
clave. Estos nuevos paradigmas deben esforzarse por ofrecer servicios justos, inclusivos,
completos y de alta calidad que se basen en la atención primaria de salud. También
29
deberían hacer un esfuerzo por cambiar los factores que afectan la salud, con un claro
enfoque en las intervenciones intersectoriales.
1.4.2 Línea de Acción Estratégica 2
Dirigida a un enfoque renovado en funciones cruciales de salud pública, que
fortalecerá el liderazgo, la administración y la gobernanza. Para aumentar la capacidad de
salud pública, diseñar y fortalecer estructuras institucionales que puedan coordinar diversas
intervenciones y programas en todos los sectores, se requiere un enfoque que incluya a toda
la sociedad y al gobierno. Bajo la rectoría y dirección de las autoridades de salud, esto
requiere coordinación y colaboración intersectorial. Para traducir de manera efectiva
evidencia sólida y contextualizada en políticas y prácticas, ampliar las innovaciones
probadas y verdaderas que apoyan la transformación del sistema de salud, también se
requiere liderazgo para mejorar, mantener e institucionalizar los mecanismos y la
capacidad.
Según el marco de la OPS anunciado en diciembre de 2020, se deben tomar
acciones para llevar a cabo las Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP). Este marco
contiene cuatro llamados de acción principales:
• Evaluación, que implica mejorar la capacidad de las autoridades de salud para
evaluar y rastrear el estado de salud de la comunidad, los aspectos de equidad y
acceso, los determinantes sociales, ambientales y económicos de la salud, así como
la eficiencia de los sistemas de salud.
• La formulación e implementación de políticas basadas en evidencia, para
promover y proteger la salud a nivel nacional, incluidas políticas para abordar los
factores de riesgo y los determinantes sociales, ambientales y económicos de la
salud.
• La distribución de fondos y la promulgación de leyes y reglamentos que
fortalezcan el apoyo institucional a las iniciativas de salud pública.
• Igualdad y acceso universal a todas las iniciativas de salud pública, incluidos los
servicios de salud individual, comunitaria y poblacional del público en general.
Es vital evaluar la capacidad institucional de las autoridades de salud para llevar a
cabo tareas cruciales de salud pública como base para crear planes de acción sectoriales e
intersectoriales para fortalecer las FESP. Como contribución al proceso nacional de
desarrollo de políticas de salud, estos planes de acción deben incorporarse a los ciclos
presupuestario y político.
Mejorar las capacidades del personal para implementar la agenda de las FESP,
incluida la gobernanza, la regulación y la gestión de equipos de recursos humanos para
30
abordar las necesidades de salud de la población, así como los desafíos presentes y futuros
de la pandemia, debería ser parte del desarrollo de capacidades. La resiliencia sólo puede
lograrse con la educación y capacitación de nuevos cuadros basados en la atención primaria
de salud. Según la Declaración de París, los líderes también deberían trabajar para
fortalecer la cooperación sanitaria regional de acuerdo con las prioridades nacionales. Entre
otras cosas, esto implica fomentar el intercambio de información y habilidades entre socios,
así como la cooperación entre naciones para maximizar la capacidad sanitaria actual.
1.4.3 Línea de Acción Estratégica 3
Relacionada con impulsar la capacidad de las redes de servicios de salud para
aumentar la accesibilidad y mejorar la preparación y la respuesta a emergencias de salud
pública. Para garantizar que todos tengan acceso a las intervenciones de salud pública,
incluidos los servicios de salud individuales, comunitarios y poblacionales, es necesaria una
red de servicios de salud integral, bien administrada y con buenos recursos. En caso de una
emergencia de salud pública, la capacidad de respuesta de toda la red, incluido el primer
nivel de atención y los servicios especializados, será crucial para mantener un nivel básico
de servicios de salud preventiva y de rutina, incluidos los relacionados con programas
prioritarios.
La red de servicios de salud debe desarrollar su capacidad de adaptación, respuesta
y reorganización, así como su capacidad para manejar un aumento significativo de la
demanda. Esto incluye la capacidad de crear planes de respuesta flexibles para toda la red
de servicios de salud para dirigir la distribución de recursos limitados y una rápida toma de
decisiones en caso de una emergencia de salud pública.
Para utilizar plenamente las capacidades de todos los subsistemas y sectores
(públicos y privados), es necesario fortalecer la gobernanza de los sistemas de salud
mediante una mejor gestión y coordinación, así como un enfoque especial en superar la
fragmentación de la prestación de servicios. Para lograrlo es necesario incrementar la
capacidad de gestión del transporte, la infraestructura crítica, los servicios auxiliares y las
redes de salud. Deben establecerse mecanismos para coordinar la atención en todo el
espectro de servicios médicos, de acuerdo con las necesidades de los pacientes, con el fin
de lograr mejoras continuas en la prestación de atención médica de alta calidad. Las vías
directas, los sistemas y procedimientos de información para rastrear los encuentros y
resultados de los pacientes, y los indicadores clave de desempeño de una atención de alta
calidad son ejemplos de este tipo de mecanismos.
Existe una necesidad urgente de compensación por el daño causado por las fallas en
la prestación de servicios y la atención médica que no se encontraba disponible durante la
pandemia. Para lograrlo, se deben tomar medidas para mejorar la capacidad de respuesta
del primer nivel de atención, incluida la evaluación y rápida adopción de innovaciones en la
31
atención de salud que se basen en evidencia sólida. Una inversión en la salud futura de las
personas y sus comunidades, así como en la resiliencia de los sistemas de salud, también
ayudará a garantizar una rápida recuperación de los reveses sanitarios.
El primer nivel de atención es esencial para llevar a cabo programas prioritarios y
ampliar el acceso a servicios para quienes son vulnerables. La mayoría de las naciones y
territorios han experimentado perturbaciones y una cantidad desproporcionada de
financiación insuficiente crónica durante la pandemia. Deben fortalecerse los servicios para
el público en general, los grupos vulnerables y los profesionales de la salud, centrándose en
la salud mental y el apoyo psicosocial. Es necesario adoptar un enfoque de planificación
territorial y mejorar las conexiones entre los servicios sociales y de salud.
Para garantizar la preparación y la respuesta a las emergencias de salud pública, se
requiere una mejor planificación y gestión de los recursos humanos, incluidos incentivos y
políticas de retención de empleados. Para satisfacer las necesidades de la población de
manera oportuna, pertinente, eficiente y eficaz, las naciones y las instituciones de salud
deben poder responder con recursos humanos que sean suficientes en número y que posean
las habilidades y competencias necesarias. Para mantener la continuidad de la atención en
toda la red de servicios de salud, es necesario fortalecer los equipos interprofesionales de
salud en el primer nivel de atención e invertir en formación de especialistas.
La adopción de soluciones digitales para mejorar el acceso a los servicios de salud,
incluidas las herramientas utilizadas durante la pandemia de COVID-19, debe acelerar las
medidas para la transformación digital del sector salud y el fortalecimiento de los sistemas
de información. La transición a sistemas de información inter-operables que integren datos
sobre enfermedades y factores de riesgo, datos sobre la capacidad de los establecimientos
de salud (personal, suministros, medicamentos y otras tecnologías sanitarias) y datos de
organizaciones comunitarias y no gubernamentales es necesaria para mejorar el servicio.
Para ayudar en la toma de decisiones durante una emergencia de salud pública, es esencial
producir información en tiempo real sobre indicadores importantes de los servicios de
salud, los efectos de enfermedades o lesiones en diversos grupos de población, y análisis de
vulnerabilidades y género.
1.4.4 Línea de Acción Estratégica 4
Se debe aumentar y mantener la financiación para la salud y la protección social, y
se deben implementar políticas para abordar los determinantes sociales, ambientales y
económicos de la salud. Se necesitará un mayor y continuo financiamiento para la salud
pública a la luz de las inciertas perspectivas económicas de la Región de las Américas para
apoyar la transformación del sistema de salud, el aumento de la resiliencia y la
recuperación del terreno perdido en el pasado. Dado que la Región aún está lejos de
alcanzar esta meta, los esfuerzos para avanzar hacia la asignación del 6% del PIB al gasto
32
público en salud como punto de referencia y la eliminación de los pagos directos que sirven
como barrera de acceso son más importantes que nunca.
Para que las FESP puedan realizar tareas como las relacionadas con la
implementación del Reglamento Sanitario Internacional y la reducción y gestión del riesgo
de desastres, se requiere una inversión adicional. Se deben incorporar medidas en las
políticas y planes nacionales de salud, junto con las asignaciones presupuestarias
necesarias, de conformidad con las evaluaciones multisectoriales y dirigidas por los países
de las FESP.
La asignación de prioridad en ampliar la fuerza laboral de salud pública y mejorar la
capacidad de las redes de servicios de salud para anticipar y responder a las emergencias,
teniendo debidamente en cuenta el primer nivel de atención y las medidas territoriales. Para
el mantenimiento y avance de la evaluación de riesgos para la salud pública, se requieren
laboratorios, suministros, medicamentos y otras tecnologías sanitarias (incluidas vacunas),
infraestructura de salud, participación comunitaria y comunicación, inversiones de capital y
costos fijos en los presupuestos nacionales.
Según el pacto por la atención primaria de salud, se debe dar prioridad a las
inversiones en el primer nivel de atención, y al menos el 30% del gasto total en salud
pública debe destinarse a ello. Para respaldar los beneficios de los servicios integrales
(tanto a nivel individual como poblacional), así como para mejorar la adaptabilidad, la
capacidad de respuesta y la resiliencia de los sistemas de salud, se requieren más
inversiones en infraestructura y servicios auxiliares, tecnologías digitales y de salud,
educación, contratación y retención de personal de salud (incluidos trabajadores de salud
comunitarios), así como en el desarrollo de equipos de salud interprofesionales.
Además de los esfuerzos en curso para ampliar el espacio financiero, se requiere
capacidad en las áreas de planificación financiera y gestión de los sistemas de salud para
aumentar la eficacia y disminuir la segmentación del financiamiento. Para financiar
plenamente los planes nacionales de salud y respuesta, es necesario coordinar y armonizar
la financiación proporcionada por las instituciones financieras y los donantes
internacionales, aumentar la capacidad de cálculo de costos, presupuesto y asignación de
recursos, maximizar el uso de los recursos ya disponibles.
Se debe utilizar un proceso de planificación presupuestaria estratégica con el
objetivo de mejorar la salud pública para respaldar las acciones tomadas por las autoridades
sanitarias para mejorar el desempeño de sus funciones financieras, incluida la recaudación,
la asignación y la previsión. A través de mecanismos institucionales de supervisión y
regulación, se debe mejorar la calidad, eficiencia y transparencia de estas funciones. Para
abordar los determinantes sociales, ambientales y económicos de la salud, se requiere una
acción intersectorial que apoye las funciones sociales, de salud y de financiamiento público.
33
La acción gubernamental para reducir el grado de informalidad en las economías de
la Región acelerará la reducción de la pobreza, alentará la recuperación y apoyará el
desarrollo o fortalecimiento de programas y mecanismos de protección social, como los
relacionados con la seguridad del ingreso, que protegen a los más vulnerables. Reducir las
desigualdades y acelerar el restablecimiento de los avances en materia de salud
fortaleciendo la protección social, ambiental y económica en el área de la salud. Esto
incluye tomar medidas para abordar el ámbito generacional de que los niños, jóvenes y
adultos tardan mucho en recuperarse de la pandemia.
Para garantizar que la población esté protegida en caso de futuras emergencias de
salud pública, esto también debe ser un componente clave de la planificación intersectorial
para la preparación y respuesta a una pandemia. La profundidad, amplitud y duración de las
crisis de salud pública se pueden reducir significativamente haciendo planes para
implementar programas de protección social en emergencias y programas de seguridad de
ingresos durante tiempos de crisis, especialmente en lo que respecta a sus repercusiones
socioeconómicas.
El sector de la salud deberá asumir su papel de actor principal, incluso mediante la
negociación de acuerdos de préstamo, para apoyar el desarrollo o el fortalecimiento de la
resiliencia de los sistemas de salud y las sociedades en su conjunto, a medida que los países
presenten solicitudes de financiación a las instituciones financieras internacionales para
apoyar la salud, la transformación del sector y protección social post-COVID-19.
34
Capítulo II
Hacia Nuevos Esquemas de Salud Pública
2.1 Nuevos Tiempos Para el Sistema de Salud Pública
La necesidad de una visión más integral de la salud pública para hacer frente a los
desafíos del siglo XXI es el principal impulsor de la necesidad de revisar y actualizar el
enfoque de las Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP). Un objetivo importante de la
agenda para mejorar la salud pública en las naciones, así como a nivel regional e
internacional, debe ser abordar la creciente amenaza que las enfermedades infecciosas
representan para la salud de la población.
No debemos ignorar los importantes y recientes antecedentes de este siglo que han
dado forma a los enormes desafíos en la respuesta a la pandemia de COVID-19. En este
contexto, es importante mencionar la pandemia de gripe H1N1 de 2009, el brote del virus
del Ébola en África occidental en 2014 y 2015, y la introducción de los virus Chikungunya
y Zika en 2013 y 2015. Los brotes de enfermedades presentan una amenaza constante a la
capacidad del sistema de salud para responder con la suficiente rapidez como para
garantizar que los pacientes tengan acceso a tratamientos médicos de alta calidad.
Además, existen factores políticos, sociales y económicos que afectan la salud y la
equidad sanitaria de la población pero que, históricamente, quedan fuera del ámbito de la
salud pública y exigen soluciones creativas. Desde que se creó la FESP en 2002, los
cambios socioeconómicos y políticos han dado lugar al surgimiento de problemas de salud
pública nuevos, costosos y ampliamente difundidos, que han aumentado la necesidad de
que los sistemas de salud estén mejor equipados para abordarlos.
Las nuevas condiciones epidemiológicas y socioeconómicas han contribuido a un
aumento de las enfermedades no transmisibles, la angustia mental, la discapacidad, los
accidentes automovilísticos y la violencia doméstica e interpersonal. Estas condiciones han
ocupado los primeros lugares entre los principales problemas de salud que exigen una
estrategia intersectorial, la mejora de la seguridad social y los sistemas de salud.
Las poblaciones afectadas por estos desplazamientos también son más vulnerables
como resultado de la migración irregular y forzada, que se ve impulsada en gran medida
por factores económicos, actividades ilegales (como el tráfico de drogas y el crimen
organizado), conflictos armados y violencia. Tener acceso limitado a la atención y los
servicios aumenta el riesgo de violencia, abuso, lesiones y enfermedades. Es necesario
abordar de inmediato la amenaza a la salud pública que plantea el cambio climático, la
región de las Américas es propensa a sufrir desastres naturales como huracanes, erupciones
volcánicas, terremotos e inundaciones, que frecuentemente provocan muertes y daños al
medio ambiente y la infraestructura.
35
La integración del mercado global y el crecimiento de los flujos internacionales de
personas, patógenos, información, mercados y dinero presentan cada vez más dificultades
para las políticas y prácticas de salud pública. Dado que la apertura de rutas comerciales y
de viajes internacionales ha ido acompañada de la propagación de estas enfermedades y sus
vectores, uno de estos efectos es la alteración de los patrones epidemiológicos de las
enfermedades transmisibles. Ejemplos importantes incluyen modificaciones a las normas
internacionales de protección de patentes, que tienen un impacto en el acceso de los
pacientes a los medicamentos necesarios. Estas cuestiones resaltan la necesidad de
colaboración entre naciones y organizaciones en entornos supranacionales para abordar los
determinantes sociales de la salud en las políticas internacionales.
El continuo abandono de la salud pública, que ha empeorado con el tiempo y sigue
siendo fuente de quejas sociales en la Región, es otra buena justificación para actualizar las
FESP. Es importante señalar que en los últimos años se ha observado una menor inversión
y una disminución del valor percibido de ciertas intervenciones, incluidas las relacionadas
con la seguridad alimentaria, el agua potable, la inmunización y el control de enfermedades
transmisibles. El número de muertes maternas e infantiles, incluidas las provocadas por
deficiencias nutricionales, sigue siendo elevado en algunos de los países de la región, al
igual que la carga de enfermedades transmisibles. La persistencia y el resurgimiento de
algunas enfermedades infecciosas vinculadas a cambios socioeconómicos y ambientales,
como las enfermedades arbovirales y el resurgimiento del cólera, ponen de relieve la
necesidad de intensificar las iniciativas de salud pública.
Las grandes diferencias en estos ámbitos, tanto entre los países de la Región como
entre diferentes grupos sociales de la población dentro de un mismo país, ocultan las
victorias más significativas de los últimos 20 años, como la disminución de los niveles de
pobreza extrema y el hambre, la reducción de la mortalidad en niños menores de 1 y 5 años,
y constatando avances en la sostenibilidad ambiental, que llevan a la persistencia de
desigualdades evitables en materia de salud. Sumado a los factores antes mencionados, los
sistemas de salud continúan siendo insuficientes para satisfacer las demandas de la
población, lo que repercute en el bienestar personal y social. La falta de profesionales de la
salud, la persistencia de diversas barreras de acceso, la existencia de instituciones de salud
sin infraestructura adecuada y la baja inversión se combinan para crear importantes fallas
estructurales en los sistemas de salud actuales.
Estas fallas también reflejan una falta de coherencia y cumplimiento en la
planificación de iniciativas de salud pública, así como una falta de vinculación y
coordinación de los servicios de salud públicos y privados necesarios. En un sentido más
amplio, los desafíos que enfrentan las autoridades sanitarias al desempeñar sus
responsabilidades de rectoría del sistema de salud de manera consistente y metódica. La
mayoría de las intervenciones y programas de salud pública son administrados por varias
36
agencias gubernamentales que funcionan bajo estructuras institucionales fragmentadas y
frecuentemente de manera inconsistente. El impacto limitado de muchas políticas de salud
pública en la salud de la población se debe a su naturaleza vertical, su enfoque exclusivo en
unas pocas enfermedades y su mala coordinación con otros campos sociales relacionados.
Para ayudar a que los programas individuales de salud pública logren rigor y coherencia en
su planificación en este caso, es necesario fortalecer un enfoque integrado.
En los últimos años, las autoridades sanitarias han adoptado estrategias regionales
que delinean caminos tácticos a seguir en relación con el ejercicio de las FESP. Estos
enfatizan un método centrado en mejorar las capacidades de las autoridades sanitarias desde
el punto de vista de los sistemas de salud basados en la atención primaria de salud,
entendida como una estrategia integral de organización y funcionamiento del sistema de
salud como un todo. El objetivo principal es hacer realidad el derecho universal a la salud,
que se basa en la atención integral y los esfuerzos coordinados para promover la salud,
prevenir enfermedades e implementar intervenciones basadas en la población, ampliando
los límites de una concepción de los sistemas de salud que se limita a la prestación de
servicios de cuidado personal.
La Estrategia para el Acceso Universal a la Salud y la Cobertura Universal de Salud,
que fue aprobada por los Estados Miembros de la Organización Panamericana de la Salud
(OPS) en octubre de 2014, es la primera de estas referencias ineludibles a la aplicación de
las FESP. Esta estrategia se desarrolló en respuesta a los problemas actuales que enfrentan
los sistemas de salud de la Región, en particular las condiciones desiguales de acceso y el
enfoque en los servicios curativos a expensas de los servicios de prevención y promoción
que abordan los determinantes sociales y ambientales de la salud.
La estrategia reconoce la necesidad de incrementar el acceso equitativo a los
servicios integrales de salud, los cuales se definen como aquellas acciones poblacionales
y/o individuales, culturales, étnicas y lingüísticas adecuadas, con enfoque de género, que
tomen en cuenta las necesidades diferenciadas de promover salud, prevenir enfermedades,
prestar atención a la enfermedad y ofrecer los cuidados necesarios a corto, mediano y largo
plazo, para afrontar estos desafíos.
De manera similar, la estrategia promueve el desarrollo de un modelo de atención
centrado en los individuos y las comunidades, sugiere la creación de mecanismos de
cooperación entre diversos sectores gubernamentales y no gubernamentales para abordar
los determinantes sociales de la salud. Para lograr el acceso universal, que se define como
la ausencia de barreras de tipo geográfico, económico, sociocultural, organizacional o de
género, es crucial asegurar el ejercicio de las FESP, que impidan a todas las personas
utilizar servicios integrales de salud, en la medida en que las FESP sirven como hoja de
ruta para acciones cruciales para fortalecer la salud pública y los sistemas de atención
sanitaria basados en la atención primaria.
37
El marco sobre sistemas de salud resilientes fue aprobado durante el 55° Consejo
Directivo de la OPS en septiembre de 2016, lo que es otra razón para renovar el ejercicio de
las FESP. Esta resolución, junto con la estrategia para el acceso universal a la salud y la
cobertura sanitaria universal, tiene una validez central como expresión de la necesidad de
abordar los problemas y dificultades que enfrentan los sistemas de salud al responder a los
brotes de enfermedades y desastres que tienen un impacto inmediato en la salud de la
población, con opciones de políticas integrales, fuera del alcance de los servicios de
recuperación de la salud.
La importancia y los efectos perturbadores de la epidemia mundial de COVID-19 en
la salud, la sociedad y la economía también tienen un precedente reciente en otras
epidemias como la gripe H1N1, el brote de la enfermedad del virus del Ébola en África
occidental, la fiebre Chikungunya y el virus del Zika; desastres naturales como los
terremotos en Chile y Ecuador, el más reciente huracán Matthew en Haití y las Bahamas,
los efectos del cambio climático en la salud y el medio ambiente, como en la región del
Chaco de Paraguay, son fenómenos que han expuesto la vulnerabilidad de los sistemas
nacionales de salud en la Región de las Américas.
Además, estas resoluciones brindan recomendaciones de políticas que garantizarán
que los sistemas de salud sean receptivos y adaptables frente a los riesgos inmediatos y de
corto plazo para la salud de la población. En este contexto, se enfatiza que los países deben
mejorar el ejercicio de las FESP como parte de la mejora de sus sistemas de salud, lo que
incluye mejorar las capacidades fundamentales descritas en el Reglamento Sanitario
Internacional (RSI). También se señala que las iniciativas para aumentar la resiliencia de
los sistemas de salud deberían ir más allá de reforzar su capacidad para responder a riesgos,
catástrofes y brotes de enfermedades y, en cambio, deberían enmarcarse dentro del
desarrollo sostenible como un componente de los sistemas de salud. La protección social en
el ámbito de la salud también debe abordar otras amenazas persistentes a la salud y el
bienestar de la población, como el malestar social y la creciente incidencia de enfermedades
no transmisibles.
Se requiere una estrategia integrada en las áreas de reducción del riesgo de
desastres, vigilancia de enfermedades y gestión de brotes, así como el fortalecimiento
general de los sistemas de salud, incluso en lo que respecta a la gobernanza y la regulación
del sector de la salud, a fin de lograr objetivos duraderos. El marco de sistemas de salud
resilientes enfatiza la importancia de realizar inversiones en servicios de atención de primer
nivel y garantizar que haya capacidad de reserva, con el suministro necesario de personal
de salud calificado, financiamiento, medicamentos y tecnología médica, para permitir que
los servicios de salud pública se puedan implementar rápidamente, además de ampliarse
durante eventos de salud graves repentinos o continuos.
38
La Agenda de Salud Sostenible para las Américas 2018-2030: Un llamado a la
acción para la salud y el bienestar en la región, que fue aprobada en 2017 en la Conferencia
Sanitaria Panamericana, es otra fuente importante; La agenda delinea objetivos, metas e
indicadores como expresión de los compromisos de los países en relación a los desafíos
actuales y emergentes en salud pública, y menciona específicamente la necesidad de
fortalecer las FESP como elemento clave para reforzar la rectoría y gobernanza, con una
perspectiva transversal en el fortalecimiento del resto de objetivos definidos. La Estrategia
para el Acceso Universal a la Salud y la Cobertura Universal de Salud, los Objetivos de
Desarrollo Sostenible (ODS) y los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) están
incluidos en la Agenda de Salud Sostenible para las Américas 2018-2030.
Después de que la Asamblea Mundial de la Salud aprobara la resolución sobre el
fortalecimiento de las funciones esenciales de salud pública para ayudar a lograr la
cobertura sanitaria universal a finales de mayo de 2016, el debate sobre la necesidad de
fortalecer las FESP ganó nueva atención a escala mundial. El brote de enfermedad por el
virus del Ébola en África occidental puso de relieve la necesidad de fortalecer la capacidad
de los sistemas de salud para responder mejor a las necesidades de la población, y la
resolución promovió la búsqueda de fortalecer las capacidades de salud pública. Además,
dio a la agenda de las FESP en las distintas oficinas regionales de la OMS un nuevo
impulso para su capitalización, racionalización y promoción. Esto se hizo en
reconocimiento del papel fundamental que desempeñan las FESP en el aseguramiento de
capacidades de salud y el fortalecimiento del acceso a servicios de promoción, protección y
prevención, entre otros aportes.
En este contexto, la OMS ha pedido un mayor debate sobre las experiencias
regionales de las FESP y sus conexiones con el RSI (Reglamento Sanitario Internacional) y
los sistemas de salud. El enfoque actual en la solidez de los sistemas de salud y la adhesión
de los Estados Miembros al RSI brinda la oportunidad de enfatizar cómo se puede utilizar
una salud pública sólida para construir sistemas de salud resilientes. Muchos de los marcos
regionales de FESP, sistemas de salud y RSI se superponen claramente, según revisiones
preliminares, que están respaldadas por numerosos ejemplos del mundo real de eventos
importantes de salud pública. Las relaciones entre las FESP, el RSI y el fortalecimiento de
los sistemas de salud deben definirse y ponerse operativas porque son cruciales para la
planificación de los sistemas de salud.
De manera similar, la reciente resolución al COVID-19, aprobada durante la
Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 2020, enfatiza la necesidad de una respuesta
multisectorial, con la participación de todos los niveles de gobierno y de la sociedad en
general, para fortalecer la salud y sistemas de apoyo social de manera sostenible, así como
su capacidad de preparación, vigilancia y respuesta. Es por ello que los estados miembros
de la OMS reconocen el impacto desproporcionado de la pandemia de COVID-19 en la
39
población más vulnerable y sus efectos en la salud, el progreso del desarrollo. También se
comprometen a garantizar el funcionamiento continuo de los sistemas de salud para brindar
una respuesta de salud pública eficaz a la pandemia de COVID-19 y otras pandemias en
curso, así como el acceso continuo a servicios tanto individuales como colectivos.
Los Estados miembros también asumen la obligación de implementar planes de
acción nacionales integrales que tengan en cuenta el género, la edad y la discapacidad,
garantizando al mismo tiempo la protección de las libertades fundamentales y los derechos
humanos. Es importante hacer hincapié en las necesidades de quienes corren mayor riesgo,
fomentar la cohesión social, adoptar las medidas necesarias para garantizar la protección
social y contra las dificultades financieras y evitar la inseguridad, la violencia, la
discriminación, el estigma y la marginación.
Desde la iniciativa Salud Pública en las Américas, la adopción por parte de la
Asamblea General de las Naciones Unidas de la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible
en septiembre de 2015, representa otro cambio significativo en el panorama internacional.
Asegurando que la salud es un derecho humano en todas sus dimensiones, el alcance de los
17 ODS vinculados a esta agenda requiere enfoques más integrados y colaborativos para
abordar la mejora de la salud y reducir las causas de las inequidades en esta área en la
Región. Esta hoja de ruta exige que los sistemas de salud desempeñen un papel más
decisivo en las iniciativas para mejorar la equidad y la salud de la población, así como
ayudar a que los esfuerzos de otros sectores sean más coherentes y sinérgicos a escala
global, y a nivel regional.
Como resultado, abordar esta tarea requiere la colaboración de diversos sectores
gubernamentales, comerciales y sociales, para ello es importante abordar problemas
actuales en salud pública, de esta manera, la renovación de las FESP es una contribución
significativa a la salud de la población y es un componente de una iniciativa integral para
abordar ODS específicos. Otros marcos, planes y declaraciones recientes, como la
Declaración de Helsinki de 2014 sobre la salud en todas las políticas y la Declaración
política de Río sobre los determinantes sociales de la salud de 2011, enfatizan aún más la
necesidad de esto. Estas declaraciones respaldan la estrategia de abordar los determinantes
sociales de la salud, involucrando sistemáticamente a todos los sectores cuyas acciones
tienen un impacto en la salud y utilizando sinergias para prevenir resultados negativos.
Como resultado, sirven como recursos pertinentes para la aplicación de las FESP y
permiten identificar iniciativas intersectoriales y políticas públicas integrales que son
esenciales para avanzar en el derecho a la salud y lograr la equidad.
La más reciente Declaración de Astaná sobre Atención Primaria de Salud, que se
adoptó en octubre de 2018 para conmemorar el 40º aniversario de la Declaración de Alma-
Ata, ofrece otra razón más para revisar y actualizar las FESP. Al esbozar la necesidad de
mejorar la capacidad y la infraestructura del primer nivel de atención y dar prioridad a las
40
FESP, las medidas de prevención de enfermedades y la promoción de la salud, esta
declaración establece una nueva visión para los sistemas de salud basados en la atención
primaria, al reconocer que los sistemas de salud basados en la atención primaria deben
proporcionar una amplia gama de servicios integrales de prevención, promoción, curación,
rehabilitación y cuidados paliativos, que requieren ser accesibles, equitativos; esta
declaración aborda campos de alta prioridad para la salud pública. Proporcionar atención
integral y de alta calidad a todas las personas para satisfacer sus necesidades de salud a lo
largo de toda su vida.
2.2 Las Nuevas Funciones Esenciales de la Salud Pública
Las responsabilidades de las Funciones Esenciales de la Salud Pública (FESP) de
evaluar, investigar, monitorear, identificar las inequidades en salud y analizar las causas de
la mala salud implican una consideración de los determinantes sociales, así como de las
causas de las necesidades de salud de la comunidad. Estas FESP son necesarias para
reforzar las capacidades de inteligencia; es decir, para el análisis de la situación de salud de
la población; la evaluación y el seguimiento de la eficacia de los sistemas de salud y la
investigación sanitaria. La eficacia de las políticas de salud, la capacidad de los sistemas de
salud para satisfacer las necesidades de la población queda demostrada por los datos
empíricos recopilados durante estos procesos. Todos estos sirven como información básica
para el desarrollo de políticas y exigen la movilización comunitaria y la educación sobre
temas de salud.
2.2.1 Monitorear y Evaluar: la Salud, el Bienestar, la Equidad, Los
Determinantes Sociales, la Eficacia y el Impacto de los Sistemas de Salud
(FESP N°1)
Contiene las medidas tomadas para garantizar que se disponga de datos sobre la
salud y el bienestar de la población, la equidad en relación con la salud, los determinantes
sociales de la salud, la capacidad del sistema de salud para responder y las acciones de
salud pública a nivel poblacional e individual, analizado y utilizado. El objetivo de esta
función es mejorar la capacidad de las autoridades sanitarias para llevar a cabo
procedimientos de seguimiento y evaluación, incluido el uso de tecnologías de la
información, gestión de datos, previsión, creación, análisis y uso de escenarios; utilización
de estos datos en el desarrollo de planes sectoriales y políticas de salud para abordar las
necesidades de salud de la población.
Desde el cambio de siglo, existe una mayor aceleración de la institucionalización de
los sistemas de seguimiento y evaluación en la Región, particularmente en América Latina
y el Caribe, como resultado del establecimiento de unidades y componentes de esta función
por parte de varios gobiernos de países de la región, así como el creciente interés de
organizaciones de la sociedad civil, que promovieron su uso como táctica para asegurar la
transparencia y la rendición de cuentas.
41
En términos de estructuras gubernamentales dentro del sector salud, destaca el
establecimiento de organizaciones encargadas de coordinar la evaluación y generación de
datos científicos sobre la eficacia, el costo y el impacto de las tecnologías sanitarias. En
muchas naciones de la Región, estas evaluaciones sirven como una herramienta crucial para
tomar decisiones lógicas. De manera similar, las unidades encargadas de la gestión de los
servicios de atención han impulsado el crecimiento de unidades cuya función principal es
organizar y realizar la supervisión, seguimiento y evaluación de la gestión de los
establecimientos de salud.
La integración de datos e indicadores sobre producción, calidad, costos, cobertura y
desempeño de bienes y servicios fue un área en la que estas iniciativas a menudo hicieron
una contribución significativa al desarrollo de sistemas de información sectoriales en el
campo de la salud; así como estadísticas sobre la salud de la población. Estos sistemas se
articulan en gran medida con la planificación y metas de mediano plazo, y registran y
ponen a disposición la información de manera exhaustiva.
La incapacidad de la mayoría de las naciones para rastrear y evaluar la equidad en el
área de la salud y sus determinantes presenta dificultades. Estos son atribuibles
principalmente a la capacidad de los sistemas de información para proporcionar datos que
permitan realizar comparaciones entre subgrupos de población y el desarrollo de
habilidades técnicas para monitorear, analizar y comunicar dicha información. Tal es el
caso de muchos países donde no existen encuestas de salud en los hogares que recopilen
información sobre los diversos aspectos de la equidad, como el género, la residencia urbana
o rural, la posición económica y otros factores.
Muchas naciones de la región cuentan con algún tipo de sistema de seguimiento y
evaluación de sus estrategias nacionales de salud, lo que implica la creación de encuestas,
sistemas de indicadores de resultados y la evaluación de estas políticas utilizando una
variedad de instrumentos. También se destaca la existencia de diversos proyectos
relacionados con la salud con financiamiento internacional que incluyen, entre otros
compromisos, la ejecución de evaluaciones intermedias y seguimiento con el uso de
indicadores o metas. Complementariamente se realizan evaluaciones externas, finales o de
impacto.
A pesar de estos avances, persisten lagunas en la institucionalización del
seguimiento y la evaluación como táctica para mejorar el calibre y la gestión de las
políticas, favoreciendo el uso de sus conclusiones y recomendaciones. El nivel de
desarrollo en términos de planificación y metodologías utilizadas es menor, a pesar de que
un número cada vez mayor de gobiernos de países de la Región reconoce hoy su función de
seguimiento y evaluación, principalmente a través de la adopción de leyes, decretos o
modificaciones administrativas que establecen su carácter obligatorio; principalmente
porque no hay muchos países con regulaciones bien desarrolladas que rijan tipos
42
particulares de evaluación o el uso sistemático de técnicas particulares, junto con un
proceso de planificación de actividades.
Dado que no existen mecanismos claros mediante los cuales los hallazgos puedan
usarse como insumos en el proceso de políticas públicas, el alcance y la aplicación de los
resultados también ponen de relieve desafíos importantes. Investigaciones recientes sobre
las estructuras y procedimientos creados para el seguimiento y la evaluación de programas
y proyectos revelan que casi todos los países de la Región reciben muy malas calificaciones
cuando sus sistemas de seguimiento y evaluación se evalúan sobre la base de la presencia
de instituciones con un papel en la realización de actividades de seguimiento, el alcance e
integración con programas y proyectos, el uso y difusión de la información producida, y la
calidad del sistema de información estadística.
Si bien las naciones de la Región han mejorado significativamente sus sistemas de
información de salud, todavía enfrentan importantes dificultades para garantizar datos
precisos, oportunos y seguros en el formato adecuado. La gran mayoría de los esfuerzos se
han centrado en la creación de tecnologías de software y la adopción de soluciones
tecnológicas discretas, mientras que el desarrollo de capacidades para el uso eficiente de la
información en la toma de decisiones ha recibido menos atención.
Persisten una serie de problemas relacionados con el alcance limitado de los
sistemas de información actuales, incluido su enfoque exclusivo en la recopilación de datos
del sector público, su capacidad limitada para analizar datos, su incapacidad para
proporcionar datos desglosados para el análisis de la equidad, su sesgo hacia los datos
cuantitativos y las irregularidades en las encuestas de población. Además, existen
numerosos sistemas de información que actualmente están conectados a diversos programas
para diversas enfermedades pero que no tienen interconexión. Debido principalmente a la
falta de interoperabilidad y de protocolos institucionalizados para el intercambio y la
gestión de la información, estos sistemas de información con frecuencia no satisfacen todas
las necesidades de seguimiento y evaluación de las autoridades sanitarias. De la misma
manera, es importante aumentar la capacidad de los sistemas de salud para utilizar e
integrar información que se produce de manera menos formal y sistematizada, como la que
se encuentra en las redes sociales y otros medios relacionados con la Salud.
El ejercicio de esta función requiere de la existencia de instancias legítimas e
institucionalizadas con la facultad y obligación de definir y asumir los roles asociados al
sistema de seguimiento y evaluación de las políticas y programas de salud pública. Un plan
exhaustivo de seguimiento y evaluación, junto con la presencia de mecanismos eficaces de
gobernanza y coordinación entre los actores, son elementos esenciales de este
procedimiento. Para lograr la armonización y apoyar un enfoque estatal integrado de
monitoreo y evaluación, también es necesario mejorar la coordinación intersectorial dada la
naturaleza intersectorial de la salud pública y el enfoque de los determinantes sociales.
43
Se requieren sistemas integrados de información sanitaria para respaldar las
responsabilidades de liderazgo y gobernanza de las autoridades sanitarias. Los Estados
Miembros de la OPS aprobaron el Plan de Acción para el Fortalecimiento de los Sistemas
de Información para la Salud 2019-2023 en octubre de 2019. En él se describen
componentes clave de acción para garantizar la innovación, la integración y la
convergencia, incluido el refuerzo de los mecanismos de gobernanza de los sistemas de
información para la salud mediante el desarrollo de sistemas de información
interconectados, y la producción e intercambio de información técnica y científica.
Un enfoque intersectorial, así como la interconectividad e interoperabilidad de los
sistemas de información participantes, son necesarios para el proceso de generación de
información relacionada con la situación de salud y equidad, que respalde la calidad,
transparencia, seguridad, privacidad y confidencialidad de la información. Un aspecto que
ayuda en el desarrollo de sistemas de información es el liderazgo de las autoridades de
salud, que priorizan el desarrollo de capacidades a largo plazo sobre las necesidades
urgentes, junto con un enfoque holístico para fortalecer un sistema de información
unificado en lugar de enfoques selectivos que se centran en las necesidades de datos
específicos.
Para monitorear y garantizar que el sector privado cumpla con los requisitos de
reporte de información de salud, es necesario fortalecer el papel de las autoridades
sanitarias. Para asegurar un desarrollo integral de sistemas de información en los que se
prioricen las necesidades nacionales de seguimiento y evaluación, más que las necesidades
nacionales, el liderazgo de las autoridades sanitarias también es crucial durante los procesos
de negociación con los organismos internacionales en materia de financiamiento.
Además del desarrollo de estándares de interoperabilidad y la modernización de los
procesos de monitoreo y evaluación a través de nuevas oportunidades de innovación y
producción de datos, los marcos regulatorios y operativos deben fortalecer las instituciones
que producen y analizan la información (como institutos de estadística, oficinas de registro
civil, o salas de situación sanitaria).
Luego de un desglose de los distintos niveles de población, este proceso debe tener
en cuenta todos los niveles institucionales del sistema, incluidos los niveles nacionales,
subnacional, interinstitucional e internacional, con un enfoque en las necesidades de los
individuos, las comunidades y las poblaciones; así como sus mayores vulnerabilidades. En
este sentido, la mejora de los sistemas de información para la inclusión de métricas sobre
los determinantes sociales de la salud en los sistemas de seguimiento y evaluación, como
las diferencias de ingresos, educación, empleo y necesidades básicas insatisfechas, sirven
como base para mejorar la gestión pública y programas y políticas sociales que afectan la
salud y la equidad.
44
Dentro de este marco se requiere el desarrollo de las habilidades técnicas necesarias
para el seguimiento y análisis de datos, así como iniciativas para mejorar la recopilación, la
calidad y el uso de datos para el seguimiento y evaluación de la equidad en el campo de la
salud. Para fortalecer las fuentes de datos, se deben hacer esfuerzos para ampliar y realizar
encuestas de hogares de forma regular y recurrente, idealmente cada pocos años en todos
los países, y armonizar los datos recopilados de los establecimientos utilizando técnicas
como la estandarización de los registros electrónicos de todas las instituciones.
De manera similar, es fundamental asegurarse de que los diseños de evaluación
incorporen un análisis de los factores políticos y sociales que influyen en las inequidades en
salud, como las disparidades económicas, la influencia política y las fallas en las redes de
seguridad social. En este marco, los sistemas de seguimiento y evaluación de la salud y el
análisis que apoyan son herramientas para la formulación, implementación y evaluación de
políticas relacionadas con la salud, un proceso que requiere aportes adicionales; con un
diálogo social que permita a las autoridades sanitarias rendir cuentas ante los actores
sociales.
2.2.2 Vigilar la Salud Pública: Gestión y Control de Riesgos y Emergencias
Sanitarias (FESP N°2)
Para garantizar una adecuada vigilancia, control, gestión y respuesta a los riesgos
para la salud, incluidos brotes de enfermedades transmisibles, emergencias, factores de
riesgo de enfermedades no transmisibles, salud mental y lesiones, entre otros temas, esta
función tiene en cuenta el fortalecimiento del marco institucional y de liderazgo.
El procesamiento sistemático de información para la acción sirve como eje en torno
al cual se organizan diversos tipos de prácticas que conforman esta función. Estos
procedimientos incluyen la vigilancia epidemiológica de enfermedades transmisibles, así
como la vigilancia en el área de salud pública para apoyar la toma de decisiones sobre
medidas preventivas y correctivas de eventos relacionados con la salud (riesgos y daños) o
para sugerir acciones para promover la buena salud.
Además de la nutrición, el crecimiento y el desarrollo, la lactancia materna y la
salud ocupacional, esta función también abarca otras buenas condiciones de salud, el
gobierno local es responsable de la vigilancia de los determinantes de la salud en un área
particular, y también incluye prácticas para la promoción de la salud tanto individual como
grupal desde una perspectiva intersectorial. El trabajo también implica estar atento a los
problemas y riesgos de salud relacionados con la producción, distribución y consumo de
bienes (como alimentos) y la prestación de servicios de atención médica (como
medicamentos y dispositivos médicos), que típicamente se incluye en organizaciones que
forman parte de las autoridades sanitarias, designación administrativa que le otorga cierta
autonomía.
45
El último componente es la vigilancia de la salud ambiental, que se enfoca en
acciones para identificar factores ambientales que afectan la salud humana para sugerir
medidas de prevención y control. El seguimiento de situaciones durante emergencias es una
aplicación específica de esta vigilancia.
Numerosas naciones de la región demuestran avances significativos en los diversos
elementos que integran el sistema de vigilancia epidemiológica, principalmente de
enfermedades transmisibles, incluyendo los relacionados con eventos, normas y protocolos,
la articulación de estrategias, circuitos, y productos (boletines e informes). En otras
palabras, normalmente cumplen las reglas que determinan la función de vigilancia, que es
la recopilación sistemática y rápida de datos para las medidas de control.
Algunas naciones de la región han logrado avances tanto en experiencias
innovadoras como en experiencias de evaluación de sistemas de vigilancia. Un ejemplo de
ello es la elaboración de planes para combatir la malaria en las zonas fronterizas de la
región andina y Surinam, el seguimiento de las infecciones respiratorias agudas graves
(IRAG) en hospitales de Belo Horizonte y la prevención de importantes enfermedades
endémicas como el dengue en Brasil.
En el ámbito de aplicación supranacional, la Región comenzó a desarrollar redes de
vigilancia. Un ejemplo de esto es la Red Suramericana de Vigilancia y Respuesta en Salud,
que fue impulsada por el Consejo Suramericano de Salud de la Unión de Naciones
Suramericanas (UNASUR) en 2009. Esta red surgió de la fusión de dos propuestas
subregionales: la Comisión de Vigilancia Sanitaria del MERCOSUR de 1998 y la Red
Andina de Vigilancia Epidemiológica de la comunidad de países andinos en 1996. Como
parte de los avances de la red se revisó y modificó el instrumento de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) para el seguimiento de las capacidades fundamentales
reseñadas en el Reglamento Sanitario Internacional (RSI) de 2005, así como los acuerdos
sobre priorización de eventos bajo vigilancia y creación de una herramienta informática
común de notificación (VIGISAS).
La creación del documento Sistemas de Vigilancia de la Influenza y Otros Virus
Respiratorios en las Américas, que fue coordinado por la OPS, es otra experiencia
significativa de vigilancia supranacional. Los datos proporcionados por cada nación de las
Américas permiten la vigilancia oportuna de los virus respiratorios que se propagan por
todo el continente y también demuestran la viabilidad de desarrollar extensas redes de
vigilancia. Además de la pandemia de COVID-19 de 2020, estas capacidades han sido
esenciales para responder a otras crisis de salud pública recientes, como la pandemia de
gripe H1N1 de 2009, el brote epidémico del virus del Ébola de 2014 y el virus del Zika y el
cólera (Haití) en 2016. Sin embargo, estas crisis también han puesto de relieve las
dificultades que la comunidad mundial y las autoridades sanitarias nacionales siguen
encontrando para responder a estos graves acontecimientos.
46
Varias naciones de la Región ampliaron el alcance de la vigilancia de la salud
pública durante los últimos diez años para incluir eventos adicionales y sus factores de
riesgo. Para las enfermedades crónicas no transmisibles comunes y sus factores de riesgo,
varios países han desarrollado estrategias de vigilancia. La implementación de esta
estrategia implica la realización de encuestas poblacionales de hogares que permitan
determinar la prevalencia de condiciones y factores de riesgo, como la existencia de
diabetes, hipertensión, obesidad, sobrepeso, sedentarismo, consumo de tabaco y hábitos
alimentarios (encuestas nacionales de riesgo). La encuesta, que se realiza cada tres a cinco
años según el país, permite monitorear los eventos y evaluar las políticas de prevención y
promoción. Argentina, Brasil, Chile, Paraguay y Uruguay son algunos de los países de la
Región que han logrado avances en esta dirección.
Existen muchas experiencias diferentes que atienden las necesidades regionales en
el área de vigilancia de eventos distintos de las enfermedades transmisibles. Los sistemas
implementados para monitorear lesiones y delitos violentos en las ciudades de Río de
Janeiro (Brasil), Cali y Bogotá (Colombia) y Quito (Ecuador) son ejemplos de esto, al igual
que los sistemas de monitoreo de mortalidad materna en Jamaica, y el análisis de la
situación en Argentina.
La situación de la función que acabamos de describir aplicada a determinados
ámbitos contrasta con el menor desarrollo de la vigilancia en otros campos, como, por
ejemplo, los incidentes provocados por la liberación de material químico o biológico o por
radiaciones nucleares por accidente, diseño o ocurrencia natural, la vigilancia ambiental y,
muy especialmente, el creciente problema de la resistencia microbiana múltiple. Las
infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y otras enfermedades
fúngicas, parasitarias y virales también se han relacionado con la resistencia microbiana, a
pesar de que las enfermedades bacterianas tienen la mayor prevalencia de este fenómeno.
Por lo tanto, en una situación en la que la resistencia microbiana múltiple no se tiene
en cuenta en los programas de vigilancia, prevención y gestión de riesgos, se espera que las
muertes anuales atribuibles a este problema para 2050 sean de alrededor de 10 millones,
con un costo global estimado de 100 mil millones dólares estadounidenses y una
disminución del producto interno bruto (PIB) de entre 2 y 3,5 por ciento.
Algunos de los factores que contribuyen a la resistencia microbiana múltiple
incluyen el uso inadecuado de medicamentos, la falta de programas lógicos de uso de
medicamentos, la presencia de microorganismos multi-resistentes en entornos hospitalarios,
infraestructuras hospitalarias y diagnósticos microbiológicos deficientes, y la incapacidad
de controlar las infecciones relacionadas con atención médica. Solo el 9% de los países de
la Región de las Américas reportaron contar con un plan de acción nacional sobre
resistencia microbiana al 2015; el 15% había presentado un informe de progreso
quinquenal; y el 37% había informado sobre sus sistemas de vigilancia. En cuanto al uso
47
inadecuado de antimicrobianos, solo el 49% de los países de la región reportaron contar con
una autoridad regulatoria nacional, el 40% reportó contar con estándares de calidad y solo
el 40% reportó contar con procesos de inspección de sus estándares de calidad en este
campo. Además, el 50% de los países de la región reportaron que estos medicamentos se
vendían sin receta.
El número de personas afectadas por desastres (hidrológicos, meteorológicos o
geofísicos) aumentó significativamente en 2016 en relación con los riesgos ambientales. La
cifra fue de 569,4 millones de personas en todo el mundo, y las Américas nuevamente
tuvieron la segunda proporción más alta de desastres reportados (24,3% del total). Los dos
desastres naturales de los últimos años que mataron a más personas en todo el mundo
fueron el terremoto en Ecuador y el huracán Matthew en Haití. Además, los costos de los
daños ascendieron a 3.790 millones de dólares en América del Sur, 4.600 millones de
dólares en el Caribe y 48.000 millones de dólares en América del Norte. Si bien se
confirma la existencia de algunas experiencias significativas en la región de América del
Sur, como la Red de Gestión del Riesgo de Desastres, la vigilancia en el contexto de
desastres es un área que necesita ser fortalecida.
Las experiencias son mínimas en términos de vigilancia de determinantes sociales.
Sin embargo, hay algunos casos interesantes, como el Programa Nacional de Municipios
Saludables de Argentina, que se centra en los gobiernos locales y desarrolla estrategias de
vigilancia exhaustivas, en particular de los determinantes sociales, junto con iniciativas
para promover la salud. Los gobiernos locales (municipios y comunas) iniciaron en 2009 un
procedimiento que culmina con la designación de "saludables". Para lograrlo, deben lograr
una serie de objetivos, incluido el establecimiento de una junta de gestión local, la creación
de proyectos de intervención que aborden los determinantes sociales y el seguimiento y
evaluación de la eficacia del programa.
2.2.3 Promocionar y Administrar Esfuerzos Científicos y Educativos en el
Campo de la Salud (FESP N° 3)
Para asegurar estas contribuciones esenciales a la mejora de los sistemas de salud y
la salud pública, esta función incluye la generación de conocimiento científico y su
integración en el proceso mediante el cual las autoridades sanitarias formulan políticas de
salud.
Existe una evolución significativa en los últimos años que cambió el contexto
político, los paradigmas y los métodos para realizar y promover la investigación en salud.
Las Américas se convirtieron en la primera región de la OMS en contar con un instrumento
específico sobre este tema cuando la OPS acordó una Política de Investigación para la
Salud en 2009. La estrategia de la OMS sobre investigación para la salud fue adoptada
posteriormente por la Asamblea Mundial de la Salud en 2010 y funciona en armonía con la
política de la OPS del año anterior. En varias naciones americanas, las agendas de
48
investigación, las leyes y las políticas se desarrollaron después de la formulación de estas
políticas. La Comunidad del Caribe (CARICOM) adoptó una política común en 2017, y 16
naciones informaron tener una política sobre investigación en salud.
A pesar de que la mayoría de los países de la Región cuentan con políticas
nacionales sobre investigación para la salud, todavía existen diferencias significativas entre
ellos en términos de su capacidad para ofrecer, utilizar y organizar investigaciones para la
salud, así como su capacidad para monitorear su desempeño de investigación, al igual que
mantener sus políticas y agendas nacionales vigentes a medida que cambian las condiciones
(como las condiciones epidemiológicas, el conocimiento científico o las prioridades
gubernamentales).
Las Américas, incluida la región del Caribe, producen el 46% de la investigación
mundial en salud pública, pero la mayoría de esta investigación (37%) proviene de los
Estados Unidos y no siempre es aplicable a los contextos nacionales de otros países.
Mientras que la producción de investigación de otros países aumentó y se han hecho
esfuerzos significativos para fomentar la formación de equipos de investigación
competitivos, los territorios del Caribe todavía tienen los niveles más bajos de producción
científica de la región. En comparación con otras regiones, la inversión regional en
investigación también es baja. Comparativamente, otras naciones como Alemania, Estados
Unidos de América y Japón invierten entre el 2% y el 3% de su PIB en investigación y
desarrollo, mientras que los países de América Latina y el Caribe invierten en promedio
entre el 0% y el 16% de su PIB en esta área. Son pocos los países que informan de manera
consistente y uniforme sobre sus gastos en investigación sanitaria.
Los registros de ensayos clínicos aumentaron la transparencia de la investigación en
los últimos diez años y los estándares de presentación de informes de investigación han
mejorado. Además, se ha centrado la atención en mejorar el valor de la investigación y
evitar que se desperdicie, así como en el desarrollo de metodologías que faciliten la
transferencia de conocimientos y la síntesis de evidencia. Si bien destacan la necesidad de
ampliar aún más la investigación sobre salud pública, servicios de salud y sistemas de
salud, los países han desarrollado plataformas destinadas en aumentar la transparencia y la
participación pública en la investigación de salud.
Todavía es necesario ampliar estos avances para cubrir otros tipos de investigación,
así como otros recursos y productos de investigación, y hacerlo de manera consistente en
todos los países. Además, algunas regiones carecen de sistemas adecuados para organizar y
gestionar la investigación, y la comunidad científica aún no ha desarrollado ni utilizado las
estructuras y procedimientos que apoyan mejor la investigación, los sistemas y las políticas
de salud pública. También es necesario mejorar los procesos de planificación de las
inversiones en investigación para que los descubrimientos puedan beneficiar a la salud
pública y a los sistemas sanitarios. Además, muchos informes se elaboran utilizando
49
metodologías obsoletas, lo que hace que la información quede obsoleta cuando esté
disponible. Es significativo que no existan consolas que brinden información estandarizada,
precisa y oportuna sobre los recursos, capacidades y productos de investigación de los
países.
2.2.4 Formular, Implementar y Promocionar la Legislación que
Salvaguarde la Salud Pública (FESP N° 4)
El desarrollo de la capacidad de las autoridades sanitarias para crear y aplicar
políticas sectoriales que aborden cuestiones de salud de la población y estén respaldadas
por los mejores conocimientos disponibles y pertinentes son dos componentes importantes
de esta función, como lo es el aumento de su influencia en la creación de un Cuerpo
legislativo que establece una estructura institucional formal y regulatoria para el sector
salud. El fortalecimiento del marco institucional del sector salud como respuesta a los
desafíos y problemas de salud que enfrenta la población debería servir como principio
rector para ambos componentes mientras trabajan para avanzar en el acceso y la cobertura
universal de salud.
Es necesario interpretar los aspectos que provocan las condiciones de salud y la
equidad en relación con la salud de la población para desarrollar estrategias con
intervenciones seguras, efectivas y eficientes sobre los factores institucionales,
organizacionales y sociales relevantes. También es necesario poseer las habilidades
técnicas y políticas necesarias para asegurar la implementación y cumplimiento de estas
estrategias. El desarrollo y la implementación de políticas de salud también deben tener en
cuenta los determinantes sociales de la salud, así como la importancia del trabajo
intersectorial a lo largo del ciclo de políticas, es decir, durante la formulación,
planificación, implementación y evaluación de la política.
Las políticas y regulaciones que influyen en la forma en que se asignan los recursos
(incluidos los recursos humanos, financieros y tecnológicos) al sistema de salud son una
expresión de la eficacia con la que se está llevando a cabo esta función. La elección de un
cuerpo legislativo debe tener en cuenta los valores, las concepciones y la estructura
institucional formal del Estado, que definen las competencias de los individuos y grupos
que componen el sistema de salud.
La gran mayoría de las naciones de la Región han desarrollado planes de políticas
de salud que incluyen metas para ampliar las condiciones de cobertura y acceso a los
servicios de salud, utilizar el conocimiento y la tecnología para abordar problemas locales y
adoptar un enfoque adaptado a los campos conductuales, ambientales y sociales. Con
intervenciones sobre diversos tipos de problemas de salud, estas políticas han provocado la
priorización de temas y enfoques que frecuentemente están en línea con las prioridades
nacionales.
50
El limitado desarrollo de las capacidades técnicas y políticas necesarias para crear
una visión integrada y compartida para el fortalecimiento y la transformación de los
sistemas de salud, a pesar de los avances logrados, sigue siendo uno de los principales
desafíos. Una visión unificada garantizará la coherencia de las leyes y políticas de salud y
la incorporación de una perspectiva del derecho a la salud dentro del marco de los derechos
humanos. Si bien los países cuentan con personal capacitado en el desarrollo de políticas,
principalmente con conocimientos, experiencia en planificación, gestión estratégica,
creación de documentos legales, priorización de políticas de salud pública; existe una
distribución desigual de estas capacidades y competencias dentro y entre los países.
En lo que respecta a la adopción e implementación de normas ejecutivas, leyes,
decretos reglamentarios y reglamentos relacionados con la salud, también existe una
coordinación insuficiente entre el poder legislativo (principalmente las comisiones de
salud) y las autoridades sanitarias. Además, existen debilidades en la actualización de
prioridades en el campo de la salud, desconocimiento de las obligaciones adquiridas (las
relacionadas con el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco (CMCT) y
restricciones en la capacidad de implementar normas ejecutivas, leyes y regulaciones.
Actores relevantes como la sociedad civil, el sector privado (con la debida atención
a los conflictos de intereses), los gestores del conocimiento y la comunidad no siempre
están incluidos en los procesos de formulación de políticas. La falta de esfuerzo realizado
para mapear las actividades de los aliados actuales y potenciales con el fin de evaluar su
nivel de apoyo y capacidad para llevar a cabo políticas de salud es una limitación
importante. Es difícil identificar las necesidades de apoyo y las dificultades inminentes en
la capacidad de gestión de las instancias subnacionales (estados provinciales y municipios)
a la hora de brindar apoyo.
El derecho al "buen vivir", la diversidad cultural y étnica, el acceso a la medicina
tradicional, al agua potable, al saneamiento y a una alimentación adecuada, entre otros, han
sido incorporados en algunas constituciones nacionales durante los últimos 15 años para
garantizar los derechos humanos, fortaleciendo al mismo tiempo los sistemas de protección
social. Mientras que otros países aprobaron leyes para garantizar el acceso universal al
seguro médico y otras prestaciones médicas, incluido el derecho a bienes de salud como
vacunas y medicamentos esenciales, algunas leyes nacionales se han modificado para
garantizar el acceso universal a los servicios de salud para poblaciones específicas, como
las personas con infección por VIH, discapacidad o trastorno mental, madres y niños,
adolescentes y ancianos. De manera similar a cómo se ha aplicado el CMCT, un tratado
internacional ratificado, se han introducido leyes nacionales o subnacionales para regular
los factores de riesgo de enfermedades no transmisibles, en particular aquellas relacionadas
con el control del tabaco.
51
2.2.5 Participar, Mobilizar Socialmente e Incluir de Actores Estratégicos
(FESP N° 5)
Este rol implica las acciones deliberativas, democráticas y coordinadas de actores
sociales que tienen la capacidad, habilidad, oportunidad de reconocer necesidades,
problemas, establecer prioridades y formular, negociar sus propuestas en el contexto del
desarrollo sanitario. La función incluye acciones colectivas que la sociedad civil y la
comunidad organizada emprenden para intervenir y tener un impacto directo en la forma en
que se organizan, controlan, gestionan y supervisan las instituciones, así como en el sistema
de salud en general.
Tras la aprobación de la Declaración de Alma-Ata en 1978 y la posterior
distribución y entrada en vigor de la Carta de Ottawa en 1986, se intensificó la promoción
de la participación de la sociedad civil y la comunidad en la creación, diseño de políticas de
salud. La población participó en la construcción de puestos de salud o en el acceso a
programas de salud preventiva durante esta época como una práctica social. Como una
forma de democratizar los sistemas de salud y en un esfuerzo por acercar los niveles de
toma de decisiones al público, fomentar su participación en el sistema, muchos países de las
Américas promovieron transformaciones políticas y administrativas durante la década de
1990 que se caracterizaron por la descentralización a nivel regional y nivel local. Los
comités de participación comunitaria son ejemplos de cómo dirigir la participación y la voz
de la comunidad en la planificación y la descentralización en este contexto porque se hace
explícita la necesidad de fortalecer la participación social en los procesos de planificación.
La creación de asociaciones de usuarios y comités para la inclusión de la
participación en los procesos de diagnóstico regional se destaca como una de las formas y
mecanismos de participación social que han desarrollado numerosos países de la Región
hasta la fecha. Casos típicos de este tipo de iniciativa incluyen los foros sociales.
Simultáneamente, la Región ha sido testigo del crecimiento de movimientos sociales y
grupos de la sociedad civil que trabajan para proteger el derecho a la salud y promover
normas y regulaciones que reconozcan las circunstancias o condiciones que afectan su
salud y calidad de vida, como el caso de la infección por VIH, asociaciones de pacientes
con enfermedades crónicas.
A través de diversos mecanismos e iniciativas sociales, estos grupos se han
involucrado progresivamente en el desarrollo de procesos de transformación del sistema de
salud que cuestionan el status quo y avanzan en políticas con criterios de equidad y
modelos basados en el principio del buen vivir, el Sumak Kawsay, concepto de los pueblos
originarios de América Latina y el bien común. También se señalan diferentes niveles de su
participación. Las personas que viven con el VIH, participan en consejos asesores
comunitarios, consejos nacionales sobre el SIDA, el Consejo del Fondo Mundial de Lucha
52
contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, la junta directiva del Programa Conjunto de
las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) y la OPS.
Aun así, todavía hay muchos casos en los que la participación de la comunidad y la
sociedad civil no siguen el espíritu de las declaraciones que se hicieron para alentarla.
Muchas de las experiencias de los últimos 30 años sólo han permitido una participación
ineficaz o puramente simbólica, que se limita a respaldar juicios preexistentes emitidos por
las autoridades. En estas situaciones, los procesos participativos no han estado en línea con
los esfuerzos de las organizaciones sociales y, por el contrario, han sido promovidos
principalmente por estructuras de poder.
Uno de los principales problemas que afectan la participación social en salud en la
Región es la fragmentación y limitada institucionalización de los procesos de participación.
Otros problemas incluyen la participación comunitaria en respuesta a demandas
circunstanciales derivadas de la lógica institucional, la falta de reconocimiento de las
dinámicas territoriales, la información inadecuada, la falta de financiamiento y un alcance
limitado de participación en la toma de decisiones. Otros elementos también afectan a la
sociedad civil, como se ve en casos en los que no está suficientemente organizada o cuando
hay batallas internas por financiación y visibilidad. Otras situaciones involucran factores
relacionados con el contexto, como la falta de voluntad política y la interferencia de grupos
de interés.
2.2.6 Desarrollar Recursos Humanos Relacionados Con La Salud (FESP
N° 6) Esta FESP cubre la implementación de políticas, normas e intervenciones
relacionadas con la educación, la práctica profesional, el empleo y las condiciones
laborales, así como la distribución de recursos humanos para la salud pública. También
aborda la movilidad interna y externa. La función también exige acciones de planificación
estratégica con capacidad técnica y política para desarrollar e implementar intervenciones
sinérgicas en sectores distintos al de la salud, cada uno de los cuales incluye diversos
actores con responsabilidades, objetivos e intereses específicos. A pesar de que estas
acciones son dirigidas por las autoridades sanitarias, es necesario para que la función
avance.
Con mejoras en su disponibilidad y distribución en los servicios de salud,
particularmente con la formación de equipos multidisciplinarios en el primer nivel de
atención, la Región de las Américas ha logrado avances significativos en el desarrollo de
políticas y planes sobre recursos humanos para la salud. Varios países de la Región
alcanzaron los niveles mínimos de dotación de personal establecidos en 2015 (44,5
profesionales médicos, de enfermería y de partería por cada 10.000 habitantes), cifra
superior a los niveles recomendados por la OMS en 2006 (23 profesionales médicos, de
enfermería, y profesionales de partería por cada 10.000 habitantes).
53
Sin embargo, la subvaloración de las inversiones en recursos humanos y las
dificultades actuales con la gobernanza y los mecanismos regulatorios continúan las
desigualdades en el acceso, la disponibilidad, la distribución y la calidad del personal de
salud (entre países y dentro de los países, entre niveles de atención y entre los sectores
público y privado). Las altas tasas de movilidad y migración, las condiciones laborales
precarias, la baja productividad y el bajo desempeño contribuyen a este problema, que se ve
exacerbado por la baja retención en áreas rurales y desatendidas. De manera similar, el
énfasis excesivo en la atención de nivel terciario y la disponibilidad de especialidades
compiten con la capacitación de profesionales con la experiencia en salud pública necesaria
para mejorar la capacidad del primer nivel de atención para resolver problemas.
Las debilidades en la gestión de procesos intersectoriales, demostradas por la
fragmentación de los marcos legislativos entre los sectores de salud, educación, trabajo,
finanzas y práctica profesional, restringen la cooperación intersectorial necesaria para una
adecuada formación, profesionalización, regulación de las prácticas profesionales y
condiciones de trabajo del personal de salud, así como la incorporación de los equipos
interprofesionales necesarios para la prestación de una atención integral en salud.
Se recomienda consolidar la gobernanza de los recursos humanos para la salud, la
supervisión y control del proceso de formación, la regulación del mercado laboral y la
regulación profesional. Para el desarrollo del personal de salud acorde a las necesidades de
la población y de acuerdo con un sistema de salud basado en la atención primaria de salud,
es crucial fortalecer el papel rector de las autoridades de salud para conducir procesos
intersectoriales. Para desempeñar sus funciones y responsabilidades bajo un modelo de
atención basado en individuos, familias y comunidades, el personal de salud debe poseer
las habilidades más recientes y adecuadas. Esto debe garantizarse durante su proceso de
formación.
Para lograrlo, es imperativo endurecer las leyes que rigen la formación de
profesionales médicos, incluida la definición de estándares y requisitos para la educación
de pregrado, posgrado, continua y técnica y vocacional. También debe avanzar en la
definición de perfiles de competencia para las profesiones y sus especialidades, así como la
acreditación y supervisión para el ejercicio profesional a partir de la definición de normas e
instrumentos así como ejemplos de evaluación de su desempeño.
Para la ejecución de estos objetivos es necesario el establecimiento de acuerdos de
alto nivel entre estos sectores, el liderazgo del Estado, así como la articulación permanente
de las autoridades nacionales de salud, educación con las comunidades y las instituciones
académicas. El desarrollo de habilidades para el trabajo colaborativo e interprofesional, la
creación de perfiles profesionales diversos y la estandarización nacional de evaluaciones
son algunos ejemplos de las intervenciones orientadoras que se incluyen en este continuo
de mecanismos regulatorios. Por lo anterior, es fundamental que los profesionales de la
54
salud pública desarrollen nuevas habilidades para el trabajo intersectorial y de políticas
públicas, como las relativas al análisis de la situación de salud, vigilancia y control de
riesgos, promoción de la salud y participación social, desarrollo de políticas y legislación
relacionada con la salud, el concepto de salud global y el abordaje de los determinantes
sociales de la salud.
Junto con habilidades más establecidas como medicina, epidemiología, trabajo de
laboratorio, trabajo comunitario, educación sanitaria o salud pública ambiental, también son
necesarias otras nuevas como análisis de políticas, comunicación, seguimiento, evaluación
y mejora de la calidad. También es necesaria una comprensión más profunda de los
determinantes sociales de la salud, así como la colaboración con sectores ajenos al sector
sanitario para abordar los determinantes de la salud. Para formar profesionales con la
capacidad de acceder, analizar, aplicar conocimientos técnicos y científicos en la
formulación de políticas de salud efectivas respaldadas por evidencia, las escuelas de salud
pública requieren instructores con amplia experiencia profesional en estas disciplinas.
Como especialidad, la epidemiología necesita adoptar nuevas habilidades como el
modelado de sistemas complejos, la vigilancia y métodos sólidos para evaluar
intervenciones de múltiples componentes. También debe estar más abierto a la colaboración
interdisciplinaria con campos como el derecho, la educación y el transporte.
Además de tener una comprensión firme de las ideas fundamentales de
establecimiento de prioridades, evidencia, formulación de políticas, implementación de
programas, evaluación, mejora de la calidad y planificación, las escuelas de salud pública
deben asegurarse de que sus graduados tengan habilidades de habla, escritura y
comunicación persuasiva. Los planes de estudio deben dotar a los futuros profesionales
médicos del conocimiento y las habilidades para evaluar el alcance y la complejidad de los
problemas de salud, reconocer posibles intervenciones, elegir las más efectivas y aceptables
con base en la evidencia disponible y crear planes viables para poner esas intervenciones en
acción.
Con el fin de facilitar la recertificación de manera regular, estas características en la
formación de profesionales deben incorporarse en el currículo desde pregrado hasta
residencias, posgrados y programas de educación continua. Además, este procedimiento
debe ir acompañado de acreditación institucional que tenga en cuenta la responsabilidad
social, la educación interprofesional, las perspectivas de salud pública y los determinantes
sociales de la salud. Con foco en los casos donde se brindan servicios en el primer nivel de
atención, zonas marginadas y servicios de salud pública de alcance poblacional, se debe
fortalecer el proceso de formación con garantías de condiciones laborales atractivas,
estables y dignas.
Para mejorar la capacidad de los profesionales de la salud para resolver problemas,
esta prestación debe desarrollarse en el marco de sistemas que se organicen en red e
55
incluyan el análisis de todos los niveles de atención y la integración de los servicios
públicos de salud. La regulación del mercado laboral requiere la planificación de la oferta y
distribución del empleo en los servicios de salud, la definición de condiciones de trabajo
dignas junto con sistemas de protección contra riesgos laborales, mecanismos de
remuneración adecuados y alineados con las responsabilidades profesionales, laborales y
las necesidades de salud de la población.
Estas definiciones deben asegurar una distribución geográfica acorde con las
necesidades de salud de la población, los incentivos para la educación y el crecimiento
profesional y el impulso para el desempeño del trabajo. Para garantizar que los recursos del
país se utilicen en su máximo potencial, también es importante promover la adopción de
nuevos perfiles laborales y estructuras organizativas (como la delegación y redistribución
de tareas), así como la inclusión de perspectivas inclusivas de género y de inclusión en los
procesos.
El desarrollo de sistemas de información sobre recursos humanos para la salud con
el objetivo de coadyuvar en la formulación, seguimiento de políticas y estrategias es
necesario para fortalecer la planificación estratégica de los equipos directivos de las
autoridades sanitarias y otras entidades. Estas políticas, estrategias deben tener en cuenta la
implementación de mecanismos que faciliten la distribución y asignación de recursos
humanos adecuados para la salud de acuerdo con las necesidades únicas de cada
comunidad, incluidos mecanismos de retención y rotación de personal en los que se
combinen diferentes tipos de personal.
2.2.7 Garantizar el Acceso Razonable y el Uso de Otras Tecnologías
Médicas Cruciales: Medicamentos de Alta Calidad, Seguros y Eficaces
(FESP N° 7)
Como parte de los ODS, en 2016 se reconoció como una prioridad mundial el
acceso equitativo a los medicamentos y otras tecnologías sanitarias. A nivel regional, la
resolución de la OPS sobre acceso y uso racional de medicamentos y otras tecnologías de
alto costo analizan la importancia y el uso racional de medicamentos, aunado a otras
tecnologías sanitarias, además postula cómo los países pueden fortalecer la función de
garantizar su acceso a través de varias opciones de políticas.
Una de las principales herramientas terapéuticas utilizadas por los profesionales
médicos para la prevención, detección y tratamiento de enfermedades, incluida la
rehabilitación y los cuidados paliativos, son los medicamentos y otras tecnologías sanitarias
esenciales. Toda la comunidad se ve impactada socialmente por la función de garantizar el
acceso a medicamentos y otras tecnologías sanitarias esenciales. El imperativo ético-social
que exige el acceso equitativo y universal a los medicamentos y tecnologías sanitarias antes
mencionados como parte del derecho a la salud, así como el alcance poblacional de la
regulación sanitaria, que beneficia a todos al garantizar que los productos médicos que se
56
comercializan en los países son seguros, de alta calidad y eficaces, son algunos ejemplos de
su alcance como función esencial.
Visto desde esta perspectiva, los sistemas de salud universales deben estar
equipados con capacidades particulares para garantizar el acceso a medicamentos y otras
tecnologías sanitarias cruciales. Esta función aborda tres aspectos fundamentales:
• Regulación y supervisión de la seguridad, calidad, eficacia de los medicamentos y
otras tecnologías sanitarias.
• La selección, evaluación, incorporación y uso prudente de medicamentos y
tecnologías esenciales para la salud.
• La promoción, provisión y financiamiento de medicamentos y tecnologías
esenciales para la salud.
Es difícil proporcionar un diagnóstico actualizado y preciso de la situación en las
Américas debido a los persistentes desafíos de la región con una medición periódica
inadecuada del acceso a medicamentos y otras tecnologías sanitarias. Pese a esto, es seguro
afirmar que a pesar de los importantes esfuerzos realizados por los países, todavía existen
grandes asimetrías en el acceso a medicamentos y otras tecnologías sanitarias cruciales o
estratégicas, y que estas asimetrías se replican tanto entre los países como dentro de ellos.
Además, los países de ingresos bajos y medianos gastan el 20 por ciento y el 60 por ciento
de sus presupuestos sanitarios en productos farmacéuticos, respectivamente, en
comparación con el 18% en los países de ingresos altos, según la OMS. Esto significa que
aproximadamente 2 mil millones de personas carecen de acceso a medicamentos básicos.
A pesar de los avances logrados, la Región de las Américas continúa enfrentando
desafíos que requieren esfuerzos continuos para aumentar el acceso a medicamentos y otras
tecnologías sanitarias. Podemos citar los importantes avances en la mejora del acceso al
tratamiento de la infección por el virus de la hepatitis C. Aun así, solo el 14 % de quienes
tienen esta infección en la Región de las Américas han sido diagnosticados, y solo el 16 %
de los que han sido diagnosticados en la Región recibieron tratamiento en 2016.
Para seguir reduciendo las necesidades insatisfechas de las personas y las
comunidades, son importantes las iniciativas regionales para fomentar el uso prudente de
medicamentos y tecnologías sanitarias, así como para fortalecer la innovación, la
evaluación y la investigación de nuevas tecnologías sanitarias. El uso cada vez mayor de
medicamentos costosos y otras tecnologías sanitarias ejerce presión sobre los presupuestos,
limitando la disponibilidad debido a problemas en la cadena de suministro, estos y otros
problemas tienen un impacto en el acceso a medicamentos y otras tecnologías sanitarias
esenciales de suministros, desde la producción o importación hasta la dispensación al
paciente.
57
Otro componente importante de una política de medicamentos que prioriza el acceso
es el crecimiento del mercado de medicamentos genéricos, y hay muchas oportunidades en
la Región para fortalecer este componente. Si bien la penetración de mercado del segmento
de medicamentos genéricos ha crecido de manera constante y ha alcanzado hasta el 34%
del mercado en algunas naciones latinoamericanas, apenas ha superado el 5% del mercado
general en otras naciones.
2.2.8 Financiar la Salud de Forma Efectiva y Justa (FESP N° 8)
Esta función está en línea con la forma en que opera cada componente del
financiamiento del sector salud, siendo el presupuesto sectorial la manifestación más obvia
para el órgano rector, aunque este no es el único caso. Hay dos contribuciones importantes
que son posibles al incluir esta función. En primer lugar, esta FESP aborda los distintos
aspectos del modelo de financiación del sistema de salud desde el punto de vista de integrar
todas las iniciativas individuales y grupales de salud pública con el objetivo de mejorar la
equidad y eficacia del sistema de salud. En segundo lugar, y de forma complementaria, esta
FESP actúa como herramienta de financiación del conjunto de dichas FESP, facilitando la
ejecución de este enfoque integral.
Esta función incluye deberes institucionales como el proceso de obtención de
financiación de diversas fuentes; la agrupación, asignación y planificación estratégica de
recursos financieros en la industria de la salud. Los métodos de financiación, la naturaleza
de los pagos (obligatorios o voluntarios) y la fuente de los ingresos (impuestos generales o
específicos, contribuciones obligatorias o voluntarias, pagos directos de los hogares o
fuentes externas) afectan la cantidad de dinero que se recauda.
Para que todos en el grupo compartan el costo de pagar las intervenciones médicas,
se deben utilizar mecanismos solidarios en la recaudación, gestión de recursos financieros,
la distribución de riesgos, la búsqueda de equidad y eficiencia en el gasto. Esto es lo que se
entiende por "agrupación". Los mecanismos para la distribución y transferencia de fondos
monetarios a los servicios de salud, así como los sistemas de pago para los proveedores de
atención médica, se denominan asignación de estos recursos. Por último, pero no menos
importante, la planificación financiero-presupuestaria se relaciona con el proceso de
priorización, la evaluación de la viabilidad de la inversión en salud pública, la auditoría y la
asignación de recursos a los objetivos de salud.
2.2.9 Accesar a Servicios Sanitarios Integrales y de Alta Calidad en
Igualdad de Condiciones (FESP N° 9)
Al organizar y gestionar los servicios de salud, esta función implica tomar medidas
para garantizar que todos tengan acceso a servicios de salud pública integrales y de alta
calidad que se amplíen gradualmente, en consonancia con las necesidades de salud, las
capacidades del sistema y el contexto nacional, con un enfoque centrado en la persona que
enfatiza los determinantes sociales de la salud, el curso de vida, el riesgo familiar y
58
comunitario y la salud en todas las políticas. Las mejores prácticas, los principios morales y
el conocimiento científico se utilizan para satisfacer las necesidades de salud de las
personas a nivel individual, familiar y comunitario, promoviendo la equidad, el bienestar
sin excluir a nadie, lo que sugiere prestar mucha atención a las personas y poblaciones
vulnerables, así como a la diversidad. Los niveles más altos de seguridad, eficacia,
oportunidad, eficiencia y acceso equitativo son atributos requeridos en la definición de
atención de alta calidad en la prestación de servicios de salud. La atención también se
centra en las personas, las familias y las comunidades. La disponibilidad de servicios y su
organización y gestión adecuadas son factores clave para lograr estas cualidades.
La atención que se centra deliberadamente en las necesidades de las personas, los
cuidadores, las familias y las comunidades como participantes y beneficiarios de sistemas
de salud que pueden abordar eficazmente esas necesidades se conoce como atención
centrada en las personas, las familias y la comunidad, que generen confianza, que se
estructuren en torno a las necesidades de una persona y no a enfermedades específicas, y
que respeten las preferencias sociales. Este tipo de atención requiere que los pacientes, sus
familias y las comunidades reciban el conocimiento, la asistencia que necesitan para tomar
decisiones y participar en su propia atención, así como que los cuidadores puedan trabajar
eficazmente en un ambiente de equipo. En comparación con la atención centrada en el
paciente, la atención centrada en la persona es más integral porque considera no sólo la
salud del paciente individual sino también la de la comunidad en la que vive y el papel
crucial que desempeñan los individuos en la determinación de su propia salud.
La persistencia de barreras de acceso a los servicios de salud es un grave problema
de salud pública porque, entre 2013 y 2014, se podrían haber evitado más de 1,2 millones
de muertes en la Región de las Américas si los sistemas de salud hubieran brindado
servicios de salud oportunos, accesibles y de alta calidad. El núcleo y principio de esta
función es el deber de las autoridades sanitarias en esta situación. El persistente enfoque
fragmentado de la gestión de la atención y los servicios, centrado en la enfermedad y
limitado a la atención curativa, con vínculos episódicos entre individuos y profesionales de
la salud, es lo que explica la descripción integral del acceso a los servicios promovidos por
esta función. De manera similar a cómo los programas de promoción y prevención han
avanzado significativamente, los programas verticales aún dominan y otorgan prima a la
cobertura a expensas del acceso y la calidad.
La baja capacidad resolutiva de los servicios de salud, particularmente en el primer
nivel de atención, las dificultades para implementar, controlar estándares de calidad, la
presencia de entornos que no apoyan una cultura de calidad, la insuficiente disponibilidad,
capacitación, educación permanente de los recursos humanos en salud, el acceso restringido
a medicamentos y otras tecnologías sanitarias, incluyendo una financiación insuficiente e
inadecuada son desafíos adicionales para esta función. La mayoría de los gastos de
59
tratamiento y atención suelen estar cubiertos por medicamentos y otras tecnologías
médicas. Los medicamentos antirretrovirales, representan el 75% del costo de la atención
de los pacientes con VIH en América Latina y el Caribe.
2.2.10 Accesar de Forma Justa a Intervenciones Diseñadas Para Mejorar la
Salud, Reducir Los Factores de Riesgo, Promover Comportamientos
Saludables (FESP N° 10)
Esta función también implica tomar medidas para garantizar el acceso a una
variedad de intervenciones de salud pública que apuntan a reducir la exposición a factores
de riesgo y promover entornos saludables. Las políticas para prevenir los factores de riesgo
de enfermedades no transmisibles incluyen políticas fiscales (como impuestos al tabaco,
alcohol y bebidas azucaradas), regulación del marketing y promoción de ciertos productos
(como la regulación o prohibición de la promoción del tabaco y el alcohol), etiquetado
normativas (tabaco, alimentación), promoción y protección de la lactancia materna, o
promoción de la actividad física y entornos sin alcohol.
También se incluyen políticas para garantizar el saneamiento, el transporte seguro,
el control de vectores, el control de la contaminación del aire, la seguridad alimentaria, la
seguridad química, la adaptación al cambio climático y la mitigación de sus efectos, la
salud ambiental y la protección de la salud de los trabajadores. Cohortes más grandes de la
población experimentarán una mejora en su estado de salud gracias a la prestación de estos
servicios poblacionales. Para lograrlo, las autoridades sanitarias deben recuperar el
liderazgo de las alianzas intersectoriales que perdieron tras la imposición del modelo
biomédico.
Los actuales recortes presupuestarios y las débiles estructuras de gobernanza
dificultan la implementación de muchos programas y servicios de salud pública para la
población, como los que se ocupan de la inocuidad de los alimentos, el saneamiento o la
prevención de enfermedades que pueden prevenirse mediante la vacunación. Además, a
pesar de soportar la mayor carga de morbilidad, las políticas y programas que abordan la
prevención y el control de las enfermedades no transmisibles y la salud mental no reciben
prioridad en la agenda de salud pública. Prevalece el modelo biomédico de salud, que pone
mayor énfasis en la fisiopatología de la enfermedad y la prestación de servicios clínicos a
los individuos y utiliza una mayor proporción de recursos económicos.
Además, el desarrollo de políticas de salud puede verse afectado negativamente por
influencias e intereses comerciales y económicos, así como por el hecho de que muchas
agencias gubernamentales de salud pública carecen de la estructura organizacional y el
personal necesarios para manejar esta complejidad. Este es el caso, de los intereses de las
industrias de bebidas, alcohol o tabaco, que inciden en las políticas públicas y en ocasiones
obstaculizan las encaminadas a prevenir enfermedades no transmisibles.
60
2.2.11 Gestionar y Promover Los Determinantes Sociales de Las
Intervenciones de Salud (FESP N° 11)
Aunque una parte considerable de ellos no están directamente bajo el control del
sector salud, esta función incluye el conjunto de iniciativas intersectoriales que tienen como
objetivo abordar factores estructurales socioeconómicos que tienen un impacto en la salud.
Si bien el sistema de salud es un determinante importante en sí mismo, otros factores que
deben tomarse en consideración de forma intersectorial incluyen el nivel de vida en los
barrios, la eficacia del sistema educativo, la salud del mercado laboral y la seguridad del
lugar de trabajo. La función principal de las autoridades sanitarias en el cumplimiento de
este deber es participar en la creación y ejecución de iniciativas. En estas situaciones, el
objetivo es fomentar la gobernanza sanitaria en todas las políticas.
Los determinantes críticos de la salud y las inequidades incluyen el estatus
socioeconómico, el nivel educativo, las circunstancias que conducen a un aumento de la
violencia, la discriminación y el racismo estructural, y las características de los vecindarios.
Es posible garantizar oportunidades para la salud y apoyar comportamientos saludables
realizando mejoras en los entornos económicos, físicos, sociales y de servicios de una
comunidad. A pesar de ello, falta claridad respecto del papel de la salud pública y de las
autoridades sanitarias a la hora de abordar estos determinantes. Rara vez las agencias de
salud tienen el mandato, el poder o la capacidad organizacional para cambiar los factores
ambientales, sistémicos y políticos que pueden apoyar una vida saludable. De esto son
responsables las autoridades encargadas de vivienda, transporte, educación, calidad del aire,
parques, justicia penal, agricultura, energía y empleo, entre otras.
La colaboración entre sectores a nivel local, estatal, regional y nacional (incluido el
sector público, el sector privado y las organizaciones comunitarias) es necesaria para
encontrar soluciones a los problemas antes mencionados. La promoción de mejoras a través
de la identificación de oportunidades para compartir recursos y reducir ineficiencias en el
uso de los recursos del Estado, así como el análisis del impacto en la salud, pueden resultar
en colaboración entre sectores.
Las autoridades sanitarias deben ampliar el alcance de sus obligaciones para
garantizar que quienes toman decisiones en ámbitos sociales y económicos no relacionados
con la salud comprendan cómo sus acciones afectan la salud pública. Las autoridades
sanitarias pueden recomendar modificaciones a las políticas y programas para reducir los
daños evitables o formas de cambiarlos para que tengan efectos más positivos en la salud
mediante la evaluación del impacto en la salud y la equidad. Además de ayudar con la
educación y la organización comunitaria, también pueden participar en la creación de
políticas estatales o en la implementación de intervenciones pertinentes y efectivas a la luz
de las realidades sociales y culturales de quienes las necesitan.
61
Existen mecanismos intersectoriales que provienen de otros sectores y están
dirigidos al sector salud, incluyendo acciones directas sobre factores sociales, económicos y
ambientales que afectan la salud, así como iniciativas promovidas por el sector salud para
incidir en políticas, programas de otros sectores sociales, intervenciones tanto de manera
directa como indirecta, con efecto en la salud y calidad de vida de la población. Esta última
opción se enmarca en la estrategia "la salud en todas las políticas", en la que las autoridades
sanitarias toman la iniciativa para visibilizar los problemas, fomentar y fortalecer la
voluntad política, o bien participar en la regulación de los factores que tienen un impacto en
la salud de las personas.
62
Capítulo III
Modelos Dinámicos en Salud Pública
La globalización es el rasgo central que caracteriza a la sociedad del siglo XXI. Un
proceso dinámico a gran escala conocido como "globalización", une los mercados,
sociedades, culturas de varias naciones al experimentar una serie de cambios sociales,
económicos y políticos que les dan un carácter universal. La globalización se caracteriza
por un aumento de la comunicación y la interdependencia entre las naciones. Un efecto de
estos cambios es la aparición y propagación de enfermedades en zonas donde antes no
existían. En algunos casos, los virus, bacterias y vectores son los responsables de propagar
estas enfermedades, en otros casos por formas de vida como fumar, llevar una dieta
desequilibrada o llevar un estilo de vida sedentario.
El Reglamento Sanitario Internacional (RSI) fue revisado en la 58° Asamblea
Mundial de la Salud en 2005, su objetivo es prevenir, proteger, controlar, y proporcionar
respuestas a la propagación internacional de enfermedades que sean proporcionales y se
limiten a los riesgos para la salud pública, evitando al mismo tiempo interferencias
innecesarias con el comercio y el tráfico internacional. El RSI cubre cualquier enfermedad
o condición médica, independientemente de su origen o procedencia, que pueda ocasionar
un daño importante para los seres humanos, en lugar de limitarse a una sola enfermedad o
modo de transmisión. El RSI está diseñado para seguir siendo relevante y aplicable durante
muchos años a pesar de la evolución constante de las enfermedades y las variables que
afectan su aparición y transmisión.
Según el RSI, los Estados parte deben establecer al menos la infraestructura mínima
de salud pública y alertar a la OMS de cualquier circunstancia que pueda considerarse una
emergencia de salud pública de importancia mundial. Estas tareas implican la colaboración
entre diversos profesionales de las ciencias de la salud, cuyas elecciones estarán más
fundamentadas si conocen los mecanismos por los que se propagan las enfermedades y las
estrategias de prevención primaria, secundaria y terciaria más efectivas para detener o
reducir su propagación local, así como a nivel mundial. Si bien la epidemiología hace un
buen trabajo al cubrir muchos de estos temas, la perspectiva de la dinámica de sistemas
hace un mejor trabajo al cubrir otros temas.
3.1 La Dinámica de Sistemas
Aunque tiene diferentes significados, la palabra "sistema" se utiliza con frecuencia
en el habla cotidiana. Se hace referencia a un sistema como la forma o método de hacer
algo. Se dice que existe un sistema para abordar un problema o lograr una meta. Un sistema
se describe más precisamente como un objeto con cierta complejidad formado por partes
coordinadas que juntas tienen una cierta unidad. Así, discutimos el sistema planetario, que
63
está formado por planetas unidos por fuerzas gravitacionales; el sistema económico, que
está formado por agentes económicos conectados entre sí mediante el intercambio de bienes
y servicios; el sistema ecológico, que está compuesto por varias poblaciones conectadas a
través de cadenas alimentarias o vínculos cooperativos.
Según esta definición, un sistema es un grupo de componentes que constantemente
se influyen entre sí e interactúan para trabajar hacia un objetivo común. Es algo que puede
mantener su identidad percibida frente a circunstancias cambiantes y que le permite
destacarse de su entorno. Aunque puede ser demasiado amplio, la idea de que, todo está
conectado con todo puede darse por sentada. Dado que algunos aspectos de la realidad
pueden considerarse sistemas, sería interesante centrarse en ellos, incluso si eso significara
ignorar algunas de sus conexiones.
Debido a que cambian constantemente o porque están expuestos a factores externos
que los hacen responder, casi todos los sistemas son dinámicos. Por lo tanto, resulta
principalmente interesante conocer el comportamiento dinámico de los sistemas, que se
manifiesta a lo largo del tiempo. El conocimiento exacto del comportamiento de un sistema
sólo se puede alcanzar si se dispone de una descripción detallada del mismo y de su
entorno. Pero eso es algo que generalmente no se puede lograr debido a la gran complejidad
del sistema, las incertidumbres sobre él y su entorno. En cambio, a menudo se utilizan
descripciones (modelos) más simples del sistema. Sin embargo, la complejidad de estos
modelos varía según los requisitos. Un buen modelo de un sistema será aquel que sirva para
entender su funcionamiento, profundizar en su estructura interna y predecir qué puede
ocurrir en otras condiciones ambientales.
Según Aracil y Gordillo (1997), el término "Dinámica de Sistemas" (DS) se refiere
a una técnica para analizar el comportamiento de un sistema que implica la creación de un
modelo de simulación por computadora que muestra las conexiones entre la estructura del
sistema y su comportamiento. Para Sterman (2000), la DS es de interés la categoría, ya sean
naturales o artificiales, en los que las partes constituyentes (subsistemas) son tan
importantes como las conexiones entre ellos. El enfoque sistémico de cualquier aspecto se
basa en la noción del comportamiento de un sistema, el cual requiere algo más que una
simple comprensión de sus componentes; también debe ser consciente de los mecanismos
que conducen a la coordinación de esa conducta. La visión sistémica descubre elementos
estructurales de los sistemas, como la retroalimentación y los retrasos, que podrían haber
pasado desapercibidos desde una perspectiva diferente, pero que son cruciales para explicar
su comportamiento (Morilla y Dormido, 2012).
El estudio de las epidemias de enfermedades infecciosas dio origen a la
epidemiología. Sin embargo, la investigación epidemiológica ya se amplió para abarcar
enfermedades y problemas de salud en general en el siglo XX. Se utilizaron numerosos
métodos para este análisis, siendo la demografía y la estadística dos de los más importantes.
64
Se comprobó que ciertos aspectos de las enfermedades y de la salud pública en general
quedan mejor cubiertos por la perspectiva sistémica que ofrece la Dinámica de Sistemas.
Las siguientes son algunas justificaciones:
• Aunque las enfermedades afectan a los individuos, la salud pública se centra en
campos que afectan a la comunidad. En otras palabras, las relaciones entre
individuos se forman en comunidades y estas relaciones moldean el
comportamiento, el estilo de vida y la susceptibilidad a las enfermedades de cada
persona; tales como el tipo de alimentación, actitudes hacia el consumo de alcohol,
tabaco y otras drogas, .
• Dentro de un grupo más grande (región o nación), es posible distinguir diferentes
grupos sociales según una variedad de factores, incluida la edad y las relaciones
interpersonales. Por tanto, cada grupo social puede identificarse por su
comportamiento homogéneo.
• Las personas interactúan entre sí en relaciones bidireccionales que frecuentemente
tienen un efecto "boomerang" (circular o de retroalimentación). Esto significa que
las relaciones entre las personas no son unidireccionales. En otras palabras, un
determinado comportamiento social resulta en una determinada consecuencia, que
influye en el comportamiento social que lo provocó, que luego influye nuevamente
en la misma consecuencia.
3.2 Los Sistemas Dinámicos y su Representación Mediante Diagramas
3.2.1 Diagrama de Influencias
La identificación de los diversos componentes de un sistema (fenómeno o proceso)
y las interacciones entre ellos proporcionan su descripción mínima. Supongamos que se
desea estudiar la evolución de una población (POB) en un contexto animal específico,
teniendo en cuenta sólo los nacimientos (NAC) y las muertes (MU) que resultan de los
factores constantes de la tasa de natalidad (TN), Tasa de mortalidad (TM). Los
componentes más cruciales de este proceso se han utilizado en la Figura 3.1 como
ilustración gráfica. Las flechas que conectan estos componentes fundamentales del proceso
ilustran las interacciones entre ellos. Las flechas del diagrama indican varias relaciones con
la población, como las tasas de natalidad y mortalidad afectan el tamaño de la población.
Esto muestra cómo se puede analizar cualitativamente un sistema, representando sus
componentes claves y las relaciones entre ellos. Dado que sólo indica si se produce o no
influencia y no su forma o magnitud, la influencia en esta descripción se restringe en
aspectos cualitativos. En general, si A y B son dos partes de un sistema, el hecho de que A
influya en B se representa mediante una flecha, e indica que B es función de A, es decir, B
= f(A), incluso aunque se desconoce la forma matemática precisa de la función.
65
Figura 3.1. Sistema Dinámico Poblacional, Humano o Animal.
El diagrama de influencia se compone de lo que se conoce como gráfico orientado
en su forma más básica. Pero también se puede unir un letrero a las flechas que representan
los bordes. Indica si las variaciones antecedente y consecuente son del mismo signo o no.
Suponga que A y B tienen una relación de influencia positiva: A + B ó A + B. La
interpretación de lo indicado en el párrafo anterior, es si A aumentó, ocurre lo mismo con
B; caso contrario, si A decrece, también lo hará B. Es por ello, que relacionando las
influencia, existe un diagrama que expresa información importante del sistema, esto,
aunque se tiene un diagrama que suministra una información más rica sobre la estructura
del sistema, conservando su carácter cualitativo. En la Figura 3.2 se muestra el diagrama de
influencias asociado al proceso de “evolución de una población”.
Figura 3.2. Evolución de una Población: Diagrama de Influencias.
Por tanto, el diagrama de influencia es la forma más sencilla de describir un sistema
dinámico. Sirve como una representación gráfica de la estructura del sistema y hace
explícitas las interdependencias entre las distintas variables mediante flechas y el
correspondiente signo + ó -. El doble signo + ó - sólo se utiliza cuando existen no
linealidades, lo que hace que la influencia de una variable sobre otra sea positiva en algunos
rangos y negativa en otros. Los diagramas de influencia son extremadamente útiles para
identificar la presencia de circuitos de retroalimentación entre las variables, así como para
profundizar nuestra comprensión de un sistema y sus variables básicas. En este contexto, un
bucle es cualquier serie de influencias que comienza y termina con la misma variable. Una
segunda mirada a la Figura 3.2 revela la existencia de dos circuitos de retroalimentación
entre las variables.
66
En esencia, se ha descubierto que otras variables del sistema afectan el nivel de
población a través de un circuito de retroalimentación. El número de relaciones de
influencia negativa en un bucle puede ser par para un bucle positivo o impar para un bucle
negativo. El cambio inicial realizado en la variable en un bucle positivo sigue siendo
relevante si se cambia (aumentando o disminuyendo su valor) después de que se haya
completado el bucle; en un bucle negativo, el cambio inicial sólo cambia la dirección.
Debido al número impar de influencias negativas y a la ausencia de influencias negativas en
el caso particular bajo análisis, existe un circuito de retroalimentación negativa.
A modo de referencia se indican los símbolos generalmente utilizados en el
diagrama de influencias:
• Descripción de la variable.
• Influencia entre variables ( ).
• Representación para mostrar si la influencia es positiva, negativa o puede cambiar
de signo (+, - ó ).
• Se agrega una línea o línea doble paralela a la flecha o a la letra R para mostrar
que la influencia correspondiente se ve afectada por un retraso. Cabe señalar que la
definición de retraso es la cantidad de tiempo entre una acción y su resultado (|, ||
ó R.
• Con ellos se revela la presencia de circuitos de retroalimentación positiva o
negativa. Además, es útil numerar los bucles en un diagrama cuando son diversos
(+ o - ).
• Se utiliza para demostrar la presencia de un circuito de retroalimentación con un
signo que cambia dinámicamente ( ).
3.2.2 Diagrama de Forrester
La descripción de la estructura de un sistema hecha en los parrados anteriores,
puede dar la impresión de que es en gran medida estática. Sin embargo, se debe notar que
algunos nodos en un diagrama de influencia representan variaciones con respecto al tiempo
de otras magnitudes consideradas en ese mismo diagrama para identificar una causa para la
generación endógena del comportamiento temporal. En honor al promotor (J. W. Forrester),
el diagrama de estado y de flujo también se denomina diagrama de Forrester de Sistemas
Dinámicos, puede verse como una reelaboración del diagrama de influencia con el objetivo
de tener una descripción más precisa del sistema dinámico y más cercana al modelo
matemático, necesario para programar y recrear comportamientos del sistema en la
computadora. El símil hidráulico (Forrester, 1972), que establece que una variable de
estado puede representar el nivel de líquido en un tanque y una variable de flujo puede
67
representar la variación de líquido en el tanque o, más precisamente, el flujo de líquido que
ingresa al tanque, fue la base para la propuesta de Forrester.
Por lo tanto, una ecuación diferencial de primer orden se puede relacionar con el
siguiente símil hidráulico y el siguiente diagrama de Forrester. Forrester planteó la
hipótesis de una clasificación de las diversas variables que aparecen en un diagrama de
influencia en cinco grupos: variables de nivel o estado, variables de flujo, variables
auxiliares, parámetros o constantes y variables exógenas en respuesta a los factores antes
mencionados. Las únicas variables que retienen información (el estado del sistema) en
ausencia de perturbaciones o excitaciones externas son las variables de nivel, que son las
variables más representativas en un sistema dinámico.
Cada variable de nivel tiene una o más variables de flujo conectadas que controlan
cómo cambia con el tiempo. Las variables utilizadas para distinguir las variables de flujo de
las otras variables se denominan variables auxiliares. Las variables exógenas son aquellas
que influyen en el sistema sin influir en ninguna otra variable exógena. Finalmente, los
parámetros o constantes son variables que, al igual que las variables exógenas, no dependen
de ninguna otra variable del sistema, pero a diferencia de éstas, representan características
inherentes al sistema que típicamente permanecen constantes en el tiempo.
Figura 3.3. Ecuación Diferencial, Símil Hidráulico y Diagrama de Forrester.
Se indican a continuación los símbolos generalmente utilizados en el diagrama de
de Forrester:
• Descripción de la variable.
• Estado o nivel, denota cualquier variable utilizada para acumular datos de uno o
más flujos del sistema y representa cualquier variable utilizada para almacenar
información sobre el estado del sistema ( ).
• Flujo, denota la variación en uno o más estados del sistema ( ).
• Una cantidad que depende de otras variables y que tiene un significado físico
específico en el mundo real se conoce como variable auxiliar. Representa una
etapa de transición en la elección de otra variable auxiliar o de caudal ( ).
68
• Al igual que la variable exógena, una constante o parámetro es una variable
independiente de todas las demás variables. Pero a diferencia de la variable
exógena, refleja una propiedad sistémica que normalmente permanece constante
en el tiempo ( ).
• Las variables exógenas son aquellas cuyo desarrollo es independiente del resto de
variables del sistema. Simboliza cómo el sistema se ve afectado por el entorno
exterior ( ).
• Nube, representa un suministro ilimitado o un pozo infinitamente profundo;
también puede entenderse como un estado que no es importante para el análisis
del sistema ( ).
• Una cantidad (flujo) físicamente conservada se transmite a través de un canal
material. Al incorporar flujos entre estados o entre estados y nubes, se utilizan
canales de materiales con dirección. La dirección elegida del diagrama
determinará el flujo positivo, pero esto no excluye la posibilidad de un flujo
negativo. Si esto sucede, es preferible utilizar la doble flecha, una en cada extremo
( ).
• Canal de información, medio para transmitir información específica que no es
necesario conservar. Las dependencias de los flujos respecto de cualquier otra
variable se incorporan mediante canales de información. Las dependencias entre
las variables auxiliares y las otras variables también se representan mediante ellas.
Los canales de información sólo pueden ir en una dirección, a diferencia de los
canales materiales ( ).
Figura 3.4. Evolución Población Según Diagrama de Forrester.
3.3 Estructuras Dinámicas Para Modelos de Salud Pública
3.3.1 La Retroalimentación
Por muy simple que sea un sistema dinámico, la retroalimentación es un elemento
crucial que siempre está presente (Albertos y Mareels, 2010). En las manifestaciones
homeostáticas de los seres vivos, donde el ser vivo responde a la influencia del entorno
POB
NAC
MU
TN
TM
69
sobre él, la retroalimentación está presente. El ser humano tiene la capacidad de controlar
su temperatura corporal, lo que es un claro ejemplo de homeostasis. Cualquier regulación,
ya sea natural o artificial, basada en decisiones también incluye retroalimentación. En estas
situaciones, se toman decisiones para corregir la discrepancia entre lo que se observa y el
objetivo (implícito o explícito) que se debe lograr. Pero las acciones correctivas tomadas en
un momento determinado afectarán a las desviaciones posteriores, que luego se tendrán en
cuenta a la hora de tomar nuevas decisiones hasta alcanzar el objetivo deseado.
El aspecto más crucial es que la retroalimentación normalmente ocurre en todos los
componentes del sistema en lugar de aparecer localmente en los sistemas mismos. Como
resultado, la retroalimentación se vuelve evidente cuando se observa más de cerca la
estructura de los sistemas, y los diagramas de influencia son muy útiles para identificar la
presencia de estructuras circulares (bucles de retroalimentación) entre variables. La
retroalimentación puede ser positiva o negativa, como se mencionó cuando se presentaron
los diagramas de influencia. Cualquier función x(t) en una situación continua integra la
dirección de un flujo neto, y presenta una diferencia entre el flujo de entrada fe(t) y el flujo
de salida fs(t), es por ello que:
Lo anterior demuestra que la derivada del estado en relación a la variable tiempo es
igual a la diferencia entre los flujos de entrada y de salida. El símil hidráulico también
posee relación con esta ecuación, tomando en cuenta que f(t)=fe(t) - fs(t) es el flujo neto, de
la ecuación. Desde otra perspectiva se puede considerar que fe(t) tiene un punto de llegada
al depósito y que éste ultimo posee un orificio de salida, por el sale fs(t). Considerar la
relación entre los flujos y el estado para que la retroalimentación se encuentre en el modelo
dinámico. Según lo anterior el diagrama de influencias es el siguiente:
Figura 3.5. Diagrama de Influencias Para la Ecuación Diferencial.
El diagrama anterior se encuentran dos bucles de retroalimentación, uno o de ellos
es de retroalimentación negativa creado por una variable de estado, además de un flujo de
salida, cuyo resultado es del tipo estabilizador. El otro bucle es positivo creado por una
variable de estado y el flujo de entrada, que poseen un efecto desestabilizador. La evolución
70
del estado esta sujeto a la dominación el bucle negativo (b < a), o al bucle positivo (b > a).
El primer ejemplo el valor del estado tiende a cero y para el segundo ejemplo el valor
aumentará de forma infinita; de esto se deduce la ecuación:
Esta ecuación puede demostrar el comportamiento de cualquier proceso biológico,
donde existan las variables nacimiento y muerte, la letra “b” representa los nacimientos y la
letra “a” la tasa de mortalidad. En condiciones favorables durante los nacimientos
superiores a la tasa de muertes, existen condiciones de reproducción indefinida.
3.3.2 Bucle de Retroalimentación Positiva
La función continua: puede usarse para expresar la manifestación temporal de un
crecimiento exponencial sostenido, según la ecuación:
Como resultado, dado que Vensim es un entorno de simulación multipropósito, la
programación nos permitiría simular cualquier crecimiento exponencial. De modo que la
particularización de un caso se lograría seleccionando cuidadosamente la ventana de
tiempo, el valor inicial del estado x(0) y un valor positivo y constante para k. Pero también
podemos vincular un modelo dinámico con un ciclo de retroalimentación positiva a un
crecimiento exponencial sostenido. El flujo de entrada (el único flujo en el sistema o el
flujo neto) y el estado exhiben una relación proporcional positiva, o función afín, que
distingue a este modelo dinámico, también conocido como circuito elemental de
retroalimentación positiva. Como teorema se presenta que el parámetro k > 0, no presenta
variación el tiempo; por ello, el flujo se representa por F (t)= k x(t) y la descripción
matemática del Bucle de Retroalimentación Positiva (BRP) se representa mediante la
siguiente ecuación diferencial:
Al optar por programar del Bucle de Retroalimentación Positiva, no sólo tenemos
un modelo dinámico continuo que, bajo circunstancias específicas (k positivo y constante
durante toda la ventana de tiempo), es capaz de simular un crecimiento exponencial. Sin
embargo, también tenemos un modelo dinámico que puede producir comportamientos
diferentes con algunos ajustes menores. El parámetro k podría depender del estado o variar
en el tiempo.
71
El modelo puede, por ejemplo, ayudarnos a recrear un escenario hipotético sobre la
evolución de la población de un país en los años siguientes. Sólo necesitaríamos incluir el
valor inicial del estado, que debería corresponder aproximadamente al tamaño de la
población, para completar el modelo. El crecimiento exponencial y, como resultado, el
comportamiento dinámico del BRP presenta características periódicas que son cruciales
para realizar predicciones. El efecto multiplicador y el crecimiento porcentual son dos de
estas características. El valor de la variable de estado de un BRP en el momento t+T guarda
la siguiente relación con el valor de la variable de estado en el momento t, si designamos T
como el período de observación:
Donde la ganancia del efecto multiplicador expresada en número de unidades se
denomina km. Junto con esto, kc es la ganancia porcentual relacionada con el crecimiento
porcentual. Sus valores dependen de la tasa de crecimiento k (parámetro BRP) y del
período de tiempo T utilizado para la observación. También examinaremos el tiempo de
duplicación, o td. El tiempo que tarda el estado x(t) en duplicarse es como se define. En
otras palabras, este es un caso particular de período de observación, que está asociado con
un efecto multiplicativo con km=2 y un crecimiento porcentual con kc=100, lo que hace
que x(t+td) sea igual a 2 x(t), por ello se origina los siguientes parámetros:
• El BRP presentará un aumento exponencial constante, acompañado de una
duplicación del tiempo (td), el cual es inversamente proporcional al valor de la
variable k. Por ello el tiempo de duplicación, es la cantidad de tiempo que tarda el
estado x(t) en duplicarse, que representa una característica del crecimiento
exponencial. Como resultado, el valor del estado en un BRP aumenta
exponencialmente, duplicándose en el momento td.
• Al mencionar un aumento exponencial del BRP, el anterior mantiene rapidez
cuanto mayor sea el valor de la variable k. Como resultado, la tasa de crecimiento es
el nombre que se le da al parámetro BRP. Muestra cuánto crecimiento instantáneo,
expresado como porcentaje de x(t), experimentará el estado x(t). De hecho, si k
aumenta y td disminuye, el estado habrá duplicado su valor más rápido.
• Dependiendo del período de observación T y la tasa de crecimiento k, el estado
BRP exhibirá un efecto multiplicador periódico con una ganancia de uno km. La
división celular es un ejemplo de fenómeno multiplicador periódico. Se sabe que
ciertas células embrionarias se reproducen por bipartición, lo que significa que cada
célula embrionaria se divide en dos células, que luego se dividen una vez más, y así
72
sucesivamente, hasta km=2. La cantidad total de tiempo de cada subdivisión, a la
que nos referimos como T, puede considerarse la misma. Con una tasa de
crecimiento de k=ln(2)/T, se puede inferir que el crecimiento celular por bipartición
es un caso específico de crecimiento exponencial. El tiempo de duplicación, que en
el caso de la bipartición coincide con T, también podría haber llevado a esta
conclusión.
• La condición del BRP exhibirá un crecimiento porcentual periódico, con una
ganancia en porcentaje kc dependiendo del período de observación T y la tasa de
crecimiento k.
3.3.3 Bucle de Retroalimentación Negativa
Similar al crecimiento exponencial, la caída exponencial es una manifestación
temporal que se puede expresar mediante la función que se muestra a continuación.
Podemos conectar esta función a un modelo dinámico que solo contiene un bucle de
retroalimentación negativa:
x(t) = x(0) e- k t
Una relación proporcional negativa (función afín) entre el flujo, que es el único
flujo en el sistema o el flujo neto, y el estado distingue a este modelo dinámico, también
conocido como Bucle de Retroalimentación Negativa (BRN). Una hipótesis es los valores
de la variable k > 0, que no posee variación en el tiempo, de lo anterior se deduce que el
flujo se encuentra expresado por la ecuación F (t) = -k x(t), de aquí el modelo del BRN se
representa mediante la ecuación diferencial:
d x(t) dt = - k x(t) dt
Por tanto, programar la ecuación diferencial en Vensim nos permitirá simular
cualquier descenso exponencial. Con la excepción de que el flujo ahora está en la salida del
estado, en esta programación se utilizan los mismos componentes que se usan en el modelo
BERP, donde el flujo alimenta al estado.
Figura 3.6. Diagrama Ecuación Diferencia de BRN
x
F
k
73
Al realizar predicciones, el comportamiento dinámico del BRN presenta
características periódicas que son muy importantes cuando se utiliza la caída exponencial.
Dos de estas características son el efecto de atenuación y la disminución porcentual. Al
describir a T como el periodo de observación, se comprueba que el valor de la variable de
un BRN en el momento t+T posee una relación con el valor de la variable de estado en el
instante t:
Donde ka es la ganancia igual o mayor que uno resultante del efecto de atenuación.
Y kd es el porcentaje de ganancia relacionado con la disminución porcentual. La tasa de
desintegración k (parámetro BRN) y el período de tiempo T utilizado para la observación
afectan sus valores. Otro aspecto del crecimiento exponencial es la vida media (VM), se
describe como la cantidad de tiempo necesaria para reducir el estado x(t) a la mitad. En
vista de ello se originan lo siguiente:
• El estado de BRN exhibe una decadencia exponencial con una vida media (MV)
inversamente proporcional al valor del parámetro k. Como resultado, la vida media,
que se define como la cantidad de tiempo que tarda un estado en desintegrarse a la
mitad, es una característica de la desintegración exponencial. Después de eso, el
valor del estado en BRN comienza a caer exponencialmente, alcanzando
eventualmente la mitad de su valor original después de una VM.
• Cuanto mayor sea el parámetro k, más rápido se producirá la caída exponencial en
un BRN. Por lo tanto, la tasa de desintegración es el término para denominar el
parámetro k de BRN. Muestra la disminución instantánea del estado x(t) por unidad
de x(t) que ocurrirá. Es cierto que el estado habrá disminuido su valor más
rápidamente si k aumenta y VM disminuye.
• El estado de BRN exhibirá un efecto de atenuación periódica, con una ganancia de
un ka que depende del período de observación T y de la tasa de crecimiento k. El
proceso de enfriar un objeto hasta que alcanza la temperatura del aire circundante es
un ejemplo de un efecto de atenuación periódica. Para que se produzca este
fenómeno, el objeto debe ser muy pequeño en comparación con su entorno, pero ya
debe haber sido calentado a una temperatura superior a la del aire circundante.
• El estado de BRN experimentará una disminución porcentual periódica, con un
aumento porcentual kd que depende del período de observación T y de la tasa de
disminución k.
74
• También es una práctica común medir la tasa de desintegración de un BRN
utilizando su constante de tiempo T, que es el recíproco de la tasa de desintegración
k.
3.3.4 La Descripción de Retraso
Existe un intervalo de tiempo específico entre algunas acciones (o eventos) y sus
efectos, y lo que sucede durante ese tiempo puede no ser relevante para el estudio que se
está realizando. Cuando una mujer está embarazada, por ejemplo, tarda unos nueve meses
en dar a luz, por lo que transcurren unos nueve meses desde el momento específico en que
queda embarazada hasta que nace el niño. Lo mismo ocurre con el caso específico de
contraer gripe y recuperarse de ella, que normalmente lleva siete días. Los modelos
dinámicos pueden incorporar retrasos de tiempo para representar estas circunstancias. Así,
cuando se presentaron diagramas de influencia y diagramas de Forrester, se utilizaron
símbolos especiales para indicar retrasos. Sin embargo, estos símbolos no se han utilizado
directamente en ninguno de los diagramas que se han mostrado hasta ahora.
Puede mejorarse añadiendo explícitamente un retraso a la relación entre nacimientos
y población; este retraso sustituye al período de gestación de la correspondiente población
humana o animal. La naturaleza del circuito de retroalimentación positiva entre estas dos
variables sigue siendo la misma como resultado de este retraso, independientemente de la
dirección de la influencia.
Figura 3.7. Diagrama de Influencias de una Población
Los retrasos en la transmisión de información (RTI) y los retrasos en la transmisión
de material (RTM) son dos categorías comunes, que se distinguen en los diagramas de
Forrester donde pueden ocurrir retrasos tanto en los canales de material como de
información. Un RTI, puede estar relacionado con la cantidad de tiempo típica que tarda
una campaña publicitaria en tener un impacto en los clientes potenciales. El tiempo
promedio entre un grupo de mujeres que pueden estar embarazadas y tiene sus respectivos
hijos estaría representado por otro RTI.
Los RTM también pueden referirse al período de tiempo que le toma a una empresa
específica ofrecer un producto a sus clientes. Aunque este tiempo depende de la dirección
75
del destinatario, podemos hablar de un retraso general que aplica para todos y es igual al
tiempo de entrega típico. Habría un desfase entre un flujo de pedidos imaginario y un flujo
de entrega imaginario. Para ilustrar cuánto tiempo le toma a un grupo de personas que
contraen gripe recuperarse el mismo día, se puede usar un RTM de manera similar. Bueno,
aunque cada uno se cura a un ritmo diferente, se podría utilizar un promedio de siete días
para compararlos a todos.
El desfase temporal existiría entre el hipotético flujo de nuevos casos de gripe y el
hipotético flujo de tratamientos. En este escenario, la variable de estado del retraso se
utilizará para realizar un seguimiento continuo del número de casos de gripe. La
importancia de este tipo de retraso se enfatizará una vez más en un ejemplo posterior, pero
más aún porque en este curso se le prestará especial atención. Los retrasos se representan
muy fácilmente en modelos matemáticos. Cuando una variable del modelo dinámico, y(t),
se retrasa por una variable, yr(t), por un factor de T, el tiempo de retraso con respecto a y(t)
viene dado por la expresión:
yr (t) = y(t - T )
3.3.5 El Modelo de Población Distribuida
El modelo de población para ilustrar las ideas de retroalimentación y retraso aún
puede beneficiarse más del conocimiento adquirido sobre los retrasos. Usaremos como
ejemplo la evolución de una población que se divide en grupos de edad. Para ello, usaremos
la distribución de edades típica de la población, que tiene en cuenta los siguientes cuatro
rangos de edad: 0 a 14 años, 15 a 44 años, 45 a 64 años y 65 y más. Una persona que viva
65 años o más habrá pasado por los cuatro grupos en ese momento; en el primero habrá
permanecido 15 años, en el segundo, 30 años, y en el tercero, 20 años.
Evaluando se deduce lo siguiente:
• Se incluirá un estado en el modelo sugerido para cada uno de los cuatro grupos de
edad. Dado que la persona cambia de estado después de los primeros tres estados,
podemos asignar un tiempo de permanencia a ellos. Sin embargo, a menos que se
utilice un valor promedio que se calcularía en función de la esperanza de vida de la
población, la cantidad de tiempo que se pasa en el estado de 65 o más es indefinida.
• Los nacimientos serán un flujo de entrada y salida para el grupo de niños menores
de 14 años, de acuerdo con la migración natural de la población hacia el grupo de
niños de 15 a 44 años, que es el grupo inmediatamente posterior a ellos.
76
• Los correspondientes tránsitos de población natural del grupo inmediatamente
anterior al grupo inmediatamente posterior, servirán como entrada y salida de los
dos grupos de edad intermedia, respectivamente.
• La población del grupo inmediatamente anterior migrará naturalmente al grupo de
personas de 65 años y más, y la mortalidad migrará naturalmente fuera de ese
grupo.
• Los otros grupos de edad también deberían experimentar mortalidad, pero para los
propósitos de esta estimación, asumiremos que las tasas de mortalidad en los
primeros tres grupos de edad son mínimas en toda la población.
• Aunque la tasa de natalidad se puede vincular a toda la población, es preferible
vincularla al grupo de edad productiva de la población, que son los que tienen entre
15 y 44 años. Así procederemos, pero también nos saltaremos por el retraso añadido
del embarazo.
Figura 3.8. Diagrama de Influencias y Forrester del Modelo de Población
Distribuida
77
En la Figura 3.8 se muestran los diagramas correspondientes. El diagrama de
influencia ha identificado tres circuitos de retroalimentación, como verá. Al examinar la
evolución de una población genérica, ya notamos el circuito de retroalimentación positiva,
que se compone de las influencias indicadas en azul. Este circuito es absolutamente
necesario para que se produzca el crecimiento vegetativo de la población. Las
características inherentes a la población, son las que conforman el circuito de
retroalimentación negativa (compuesto por las influencias resaltadas en rojo). Esto se debe
a que el grupo de edad más productivo de la población, el de 15 a 44 años, envejece con el
tiempo, lo que hace que sus miembros sean menos productivos.
Figura 3.9. Modelo Vensim de Población Distribuida
El modelo Vensim se muestra en la Figura 3.9. Para que el modelo sea más fácil de
leer, los cuatro grupos de edad están ordenados secuencialmente. Los tres flujos entre
grupos se han escrito utilizando la notación flujo del grupo de origen al grupo de destino,
de ahí las variables FlujoG1 a G2, FlujoG2 a G3 y FlujoG3 a G4. La población inicial se ha
considerado parametrizable en todos los grupos de edad, razón por la cual la parte inferior
del modelo contiene cuatro variables de población inicial. Se supone que la población
inicial de los tres primeros grupos de edad está distribuida uniformemente en el rango de
edad correspondiente a las salidas de los tres grupos intermedios.
Así, el FlujoG1 a G2 es suma del flujo debido a la población inicial en el grupo de 0
a 14 años y del flujo por permanencia en ese grupo, obtenido como retraso de los
Nacimientos. Por último queda claro que los Nacimientos se calculan a partir de la
población total y que las Muertes se calculan únicamente en función de la tasa de
mortalidad del grupo de 65 y más años de edad. Luego de la simulación del modelo con una
población de 1000 personas surgen varios escenarios, los cuales son importantes describir:
• El escenario 1 está formada por personas de 65 años y más, simulando la
evolución de una población envejecida. Como se predijo, la población está
78
disminuyendo exponencialmente. Toda la población ha muerto en unos 50 años, lo
que es cinco veces más rápido que la tasa de mortalidad. Las muertes, único flujo de
interés en este escenario, lógicamente también deberían disminuir
exponencialmente.
• El escenario 2 simula el crecimiento de una población de adultos en el rango de
edad de 45 a 64 años. Se presenta que todos eventualmente mueren. Sin embargo, la
población ya no evoluciona de manera exponencial, sino sigmoidal. Esta evolución
es consecuencia de un llenado exponencial y posterior vacío exponencial del grupo
de personas de 65 y más años, así como de un vacío progresivo del grupo de
personas de 45 a 64 años.
• En el escenario 3 se recrea una población joven de entre 15 y 44 años a lo largo de
su historia evolutiva. Según las observaciones, todas las personas mueren, sin
embargo, ahora es más difícil predecir cómo evolucionarán las poblaciones. Una
población grande con capacidad de reproducción es lo que provoca el crecimiento
inicial, y el envejecimiento gradual de la población es lo que provoca el declive
posterior.
• En el escenario 4 se recrea una población de niños de 0 a 14 años a lo largo de su
desarrollo. En comparación con el escenario 3, el cuarto escenario sólo ofrece
información marginalmente nueva. En los resultados de su simulación, se observan
muy bien los correspondientes retrasos entre los flujos intermedios, por lo que se ha
considerado conveniente recrearlo. Además, nos permite comprobar que la
población máxima por grupo de edad, que supone el 40% de la población inicial, se
produce en el grupo de 15 a 44 años antes que la población total máxima.
3.3.6 La Frecuencia
Los epidemiólogos investigan la frecuencia y las tendencias de los incidentes
relacionados con la salud en las poblaciones humanas. Estos estudios incluyen mediciones
en términos del tamaño de la población además de contar el número de veces que ocurre un
problema de salud en una población por unidad de tiempo. Los epidemiólogos pueden
comparar la prevalencia de enfermedades en varias poblaciones utilizando los resultados
que han obtenido. Para este término se suelen distinguir tres tipos de medidas (Gregg,
2002): medidas de frecuencia, medidas de asociación y efecto, medidas de impacto.
A continuación se desarrollan las medidas de frecuencia, las cuales son conscientes
de la importancia de la enfermedad en relación con el tamaño de la población de la zona
donde se manifiesta. Los siguientes son los principales atributos de las mediciones de
frecuencia: muestran la calidad de salud de una muestra, predicen la presencia de
enfermedades, es el punto de partida para establecer otras medidas de control.
79
Podemos utilizar como ejemplo el porcentaje de enfermedades respiratorias entre
un grupo de personas mayores de 65 años a las que hemos seguido durante una década. La
frecuencia de la enfermedad generalmente se expresa como una proporción o tasa, donde el
numerador representa el número de casos o eventos de interés y el denominador representa
el tamaño de una población en la que esos casos o eventos aparecen o se identifican. La
frecuencia se puede medir de tres formas diferentes: incidencia, prevalencia y mortalidad.
La incidencia de una enfermedad o evento es la cantidad de casos nuevos que
ocurren en un lugar y período de tiempo específicos. El epidemiólogo responde a estas tres
consultas mediante el estudio de medidas de incidencia:
• ¿Con qué rapidez aparecen los casos de una enfermedad por unidad de tiempo, o
cuántos casos han aparecido en un período de tiempo determinado?
• ¿Cuál es la probabilidad de contraer una enfermedad específica en un momento
determinado?
• ¿Cuál es la probabilidad de contraer una enfermedad a largo plazo?
Para ilustrar mejor el uso de esta herramienta, se realizará un ejercicio, mediante el
seguimiento de una enfermedad para una muestra de 30 personas, 14 hombres (H) y 16
mujeres (M), según los datos del siguiente Cuadro 3.1, referente a ellos es importante
mencionar:
• Podemos determinar cuánto tiempo cada participante ha sido parte del estudio
utilizando la información de las columnas cuarta y quinta junto con el año de
nacimiento del participante. Cuando finalizó el estudio, el sujeto todavía estaba sano
porque no había información en estas dos columnas.
• El Varón nacido en 1945, fue la persona número 1 y tenía 23 años cuando le
diagnosticaron la enfermedad en 1968. Su riesgo de contraer la enfermedad y
mantenerse sano se prolongó durante 23 años.
• La participante número 12 del estudio es una mujer que nació en 1954 y abandonó
el estudio a los 21 años en 1975 sin contraer la enfermedad. Ella participó en el
estudio durante todo el período de 21 años durante el cual estaba en riesgo de
contraer la enfermedad.
• Una mujer que nació en 1953 y que todavía goza de buena salud en 1986 es la
persona número 30. Permaneció en el estudio durante 33 años mientras seguía en
riesgo y evitaba la enfermedad.
80
Cuadro 3.1. Seguimiento de Una Enfermedad Muestra de 30 Personas
Otra cuadro, el 3.2, se deriva del cuadro 3.1 pero sin la información sobre el sexo,
ya que no es relevante para las siguientes secciones. Y cuya quinta columna contiene
explícitamente los tres tipos diferentes de eventos que importan para este seguimiento.
Persona
Sexo
Año de
nacimiento
Año en el que
manifestó la
enfermedad
Año en el que
abandonó el
estudio
1
H
1945
1968
2
M
1956
1974
3
H
1924
1978
4
M
1932
1978
5
M
1919
1954
6
H
1930
1978
7
M
1909
1965
8
H
1951
9
H
1943
1962
10
M
1934
1968
11
H
1965
1978
12
M
1954
1975
13
H
1936
1958
14
M
1950
1986
15
M
1943
1962
16
H
1913
17
M
1931
1967
18
H
1967
1979
19
M
1926
1985
20
H
1921
1974
21
M
1962
1979
22
M
1966
23
H
1929
1973
24
M
1953
1985
25
H
1960
1979
26
M
1957
27
H
1943
1963
28
H
1955
1985
29
M
1929
1975
30
M
1953
81
Cuadro 3.2. Seguimiento de Una Enfermedad Muestra de 30 Personas (eventos)
Número de
caso
Año de
nacimiento
Año en el que
se registró el
evento
Años de
seguimiento
Tipo de
evento
18
1967
1979
12
E
11
1965
1978
13
E
21
1962
1979
17
E
2
1956
1974
18
E
9
1943
1962
19
E
15
1943
1962
19
E
25
1960
1979
19
E
27
1943
1963
20
A
22
1966
1986
20
S
12
1954
1975
21
A
13
1936
1958
22
E
1
1945
1968
23
E
26
1957
1986
29
S
28
1955
1985
30
E
24
1953
1985
32
E
30
1953
1986
33
S
10
1934
1968
34
E
5
1919
1954
35
E
8
1951
1986
35
S
14
1950
1986
36
E
17
1931
1967
36
A
23
1929
1973
44
E
4
1932
1978
46
E
29
1929
1975
46
E
6
1930
1978
48
A
20
1921
1974
53
E
3
1924
1978
54
E
7
1909
1965
56
E
19
1926
1985
59
E
16
1913
1986
73
S
Total de años de seguimiento: 1002
82
En todos los casos se ha incluido el año en que se registró el hecho correspondiente;
así, en los casos con eventos de tipo S se ha incluido el año 1986, año en el que se completó
el estudio. Los 4 abandonos han sido etiquetados con la letra A, los 21 casos de enfermedad
con la letra E y los 5 casos de personas sanas al final del estudio con la letra S. Se crea la
cuarta columna, que enumera los años en los que cada participante en el estudio ha sido
parte, utilizando la diferencia entre el año en que se registró el evento y el año de
nacimiento del participante. Las filas de la tabla se han reorganizado en orden ascendente
utilizando estos datos, que en este estudio corresponden con la edad del sujeto en el
momento en que se registró el evento. Podemos examinar cómo aparecen los casos durante
el seguimiento, revisando las columnas cuarta y quinta para confirmar que:
• Era posible encontrar un caso de enfermedad a los 12 años de seguimiento, según
la primera fila del cuadro.
• A los 19 años de seguimiento, las filas quinta, sexta y séptima de la tabla
mostrarían la aparición de tres casos de enfermedad adicionales, que sumados a los
cuatro anteriores darían como resultado un total de siete casos de enfermedad.
• A los 20 años de seguimiento, en las filas octava y novena de la tabla, se
produciría el primer caso de abandono, el de la persona número 27, y la persona
número 22, que hasta ese momento se encontraba sana, dejaría de ser seguida.
• Tanto la persona 22 como la persona 27, no están incluidas en el estudio después
de 21 años de seguimiento, que recordamos corresponde con las edades de los
participantes. La primera fue porque dejó la escuela y la segunda porque la
investigación había terminado. Posteriormente, ambos casos podrían recibir la
misma consideración; se conocerían como casos censurados, que incluirían
abandonos y seguimientos incompletos.
• Con la suma de los casos anteriores, se tendrá un total de 10 casos de enfermedad
y 4 casos censurados (2 abandonos y 2 con seguimiento incompleto) a los 30 años
de seguimiento.
3.3.7 El Modelo de Corte Cerrada
Los datos de seguimiento de esta cohorte cerrada se pueden simular en Vensim, la
variable de simulación "Tiempo" se utilizará para representar la edad en el modelo. Cuando
los miembros del grupo en la simulación alcancen la edad en la que la enfermedad se
manifiesta por primera vez en ellos, la simulación finalizará. La persona identificada como
caso 16 fue a la que se le siguió más años, concretamente 73 años, según la última fila de la
cuarta columna de la Tabla 3.2.
Se confirma que, si se elige 73 años como período de seguimiento, los casos (8, 22,
26 y 30) asociados a individuos que presentaron un seguimiento incompleto a los 35, 20, 29
83
y 33 años, respectivamente, y los casos (6, 12, 17 y 27) asociados a los abandonos a los 48,
21, 36 y 20 años, respectivamente, acabarán catalogándose como casos censurados. Si bien
los casos de enfermedad no cambiarán el tamaño del grupo, estos casos tienen la
característica única de provocar variaciones en el tamaño del grupo. El modelo Vensim se
muestra en la Figura 3.10, posee tres variables auxiliares, dos variables de estado, dos
variables de flujo y dos variables de estado, de lo anterior se pueden deducir:
• El estado "Saludable" nos dará acceso a datos anuales sobre personas sanas.
• El estado "Enfermo" nos dará acceso a datos anuales sobre los enfermos.
• Podremos imitar la aparición de casos de enfermedades anuales utilizando el flujo
de "Casos de enfermedades" que conecta los dos estados. Es decir, la cantidad de
personas que pasan de estar sanas a estar enfermas cada año.
• Podemos incluir casos de abandono y casos con seguimiento insuficiente
utilizando el flujo de "Casos Censurados". Se refiere al número total de
participantes que abandonan el estudio cada año o que no finalizan su período de
seguimiento. Debido a su destino desconocido, este flujo irá a una nube sumidero en
lugar de a otro estado.
• Aunque la variable auxiliar "Población inicial" se utiliza como valor inicial para la
variable de estado "Saludable", no es estrictamente necesaria y solo agrega
generalidad al modelo.
• La variable auxiliar "Edad" se ha hecho explícita para que los dos flujos dependan
exclusivamente de la edad de las personas, porque no existe relación de ningún tipo
entre los distintos acontecimientos y los distintos grupos de población.
• La variable auxiliar "Unidad de tiempo" solo se incluye para lograr congruencia
de unidades en todas las variables del modelo; no tiene ningún propósito funcional.
El año se utilizará como unidad de tiempo en este caso particular, junto con la
unidad de personas para la población inicial, las dos variables de estado y los dos
flujos.
Figura 3.10. Seguimiento de Corte Cerrada Modelo Vensim
84
Las ecuaciones que han sido ingresadas en Vensim a través de las ventanas de
edición correspondientes, describen el modelo:
3.3.8 Medida de Frecuencia (Modelo Ampliado)
Para incluir las mediciones de frecuencia del seguimiento de las 30 personas, se
ampliará el modelo Vensim de cohorte cerrada presentado anteriormente. En la primera
fase de la expansión se agregará un conjunto de variables intermedias, seguido de las
variables reales que se agregarán para las mediciones de frecuencia en la segunda fase. De
esta manera, podemos distinguir claramente entre el proceso que se está simulando (en este
caso, una cohorte cerrada), las observaciones directas o casi directas de las variables del
proceso y, finalmente, los cálculos sobre las observaciones, en este caso, la medición de la
frecuencia. Para diseñar las mediciones de frecuencia, se han agregado nueve variables
intermedias adicionales. Las cinco variables (Saludable, Enfermo, Población inicial, Casos
de enfermedad y Casos censurados) de las que dependen estas variables están resaltadas en
azul en la Figura 3.11, que también muestra que dependen de estas variables.
Figura 3.11. Seguimiento de Corte Cerrada Modelo Vensim (Variables
Intermédias)
85
Dado que estamos interesados en conocer el número de casos de enfermedades que
ocurren anualmente y el número de casos (enfermos) que persisten, dos variables
intermedias, "Casos nuevos" y "Casos existentes", son meras réplicas de dos variables de
proceso. Un registro anual de los participantes en el estudio se lleva en la variable
"Personas en seguimiento", que es la suma de participantes sanos y enfermos. Las variables
"Flujo de casos" y "Casos hasta ese momento" replican una estructura sencilla (flujo que
alimenta una variable de estado con valor inicial nulo) que nos permite tener una
contabilidad anual del total de casos registrados hasta ese momento. A través de una simple
comparación de la población inicial y los participantes del estudio, la variable "Casos
censurados hasta ese momento" nos dará información de cuántos participantes ya no están
siendo rastreados.
Es posible tener una contabilidad anual de los años de seguimiento que suma todos
los individuos que han participado en el estudio, los que presentaron algún tipo de evento y
los que se mantienen sanos hasta ese año gracias a las variables "Personas tiempo, "Tiempo
acumulado de personas" y "Tiempo total de personas". Al discutir los resultados de la
simulación, se justificarán las particularidades de la estructura. Los resultados de la
simulación se muestran en el Cuadro 3.3 para el tiempo, tres variables intermedias y las tres
variables del modelo de las que dependen. En la columna "Tiempo de personas" se muestra
el número de años de seguimiento, que suma las personas que han generado algún tipo de
evento (enfermedad, abandono o seguimiento incompleto) en ese año. Como resultado, el
número 12 aparece en el año 12, que corresponde a los 12 años que han pasado desde la
enfermedad del paciente a la edad de 12 años. Se ve un valor de 57 en el año 19 porque los
tres casos de la enfermedad que comenzaron en edad 19 total 3x19=57 años de
seguimiento.
Al incluir la siguiente ecuación en el modelo, se obtienen estos resultados:
Se puede visualizar los años de seguimiento acumulados por cada persona que ha
generado eventos hasta ese año en la columna "Tiempo acumulado de personas". Así, el
primer caso de enfermedad se manifiesta en el año 13 después de una acumulación de 12
años. Los 25 años transcurridos desde la aparición de la enfermedad aparecen en el año 14,
que es un año sin incidentes. Los primeros cuatro casos de enfermedad han acumulado 60
años hasta el año 20 y los tres casos de enfermedad desde el año 19 han acumulado 57
años. Hasta el año 73, cuando la suma total es 929, el proceso continúa. La siguiente
ecuación se agrega al modelo para producir estos resultados:
86
Cuadro 3.3. Simulación Variables Persona Tiempo
Time (año)
Casos de
enfermeda
d
Casos
censurados
Sano
Personas
tiempo
Personas
tiempo
acumulado
Total
Personas
tiempo
Time (año)
Casos de
enfermeda
d
Casos
censurados
Sano
Personas
tiempo
Personas
tiempo
acumulado
Total
Personas
tiempo
0
0
0
30
0
0
0
37
0
0
9
0
523
856
1
0
0
30
0
0
30
38
0
0
9
0
523
865
2
0
0
30
0
0
60
39
0
0
9
0
523
874
3
0
0
30
0
0
90
40
0
0
9
0
523
883
4
0
0
30
0
0
120
41
0
0
9
0
523
892
5
0
0
30
0
0
150
42
0
0
9
0
523
901
6
0
0
30
0
0
180
43
0
0
9
0
523
910
7
0
0
30
0
0
210
44
1
0
9
44
523
919
8
0
0
30
0
0
240
45
0
0
8
0
567
927
9
0
0
30
0
0
270
46
2
0
8
92
567
935
10
0
0
30
0
0
300
47
0
0
6
0
659
941
11
0
0
30
0
0
330
48
0
1
6
48
659
947
12
1
0
30
12
0
360
49
0
0
5
0
707
952
13
1
0
29
13
12
389
50
0
0
5
0
707
957
14
0
0
28
0
25
417
51
0
0
5
0
707
962
15
0
0
28
0
25
445
52
0
0
5
0
707
967
16
0
0
28
0
25
473
53
1
0
5
53
707
972
17
1
0
28
17
25
501
54
1
0
4
54
760
976
18
1
0
27
18
42
528
55
0
0
3
0
814
979
19
3
0
26
57
60
554
56
1
0
3
56
814
982
20
0
2
23
40
117
577
57
0
0
2
0
870
984
21
0
1
21
21
157
598
58
0
0
2
0
870
986
22
1
0
20
22
178
618
59
1
0
2
59
870
988
23
1
0
19
23
200
637
60
0
0
1
0
929
989
24
0
0
18
0
223
655
61
0
0
1
0
929
990
25
0
0
18
0
223
673
62
0
0
1
0
929
991
26
0
0
18
0
223
691
63
0
0
1
0
929
992
27
0
0
18
0
223
709
64
0
0
1
0
929
993
28
0
0
18
0
223
727
65
0
0
1
0
929
994
29
0
1
18
29
223
745
66
0
0
1
0
929
995
30
1
0
17
30
252
762
67
0
0
1
0
929
996
31
0
0
16
0
282
778
68
0
0
1
0
929
997
32
1
0
16
32
282
794
69
0
0
1
0
929
998
33
0
1
15
33
314
809
70
0
0
1
0
929
999
87
Cuadro 3.3. Simulación Variables Persona Tiempo (Continuación)
Time (año)
Casos de
enfermeda
d
Casos
censurados
Sano
Personas
tiempo
Personas
tiempo
acumulado
Total
Personas
tiempo
Time (año)
Casos de
enfermeda
d
Casos
censurados
Sano
Personas
tiempo
Personas
tiempo
acumulado
Total
Personas
tiempo
34
1
0
14
34
347
823
71
0
0
1
0
929
1000
35
1
1
13
70
381
836
72
0
0
1
0
929
1001
36
1
1
11
72
451
847
73
0
0
1
0
929
1002
En la columna "Tiempo total de personas" también se pueden ver los años de
seguimiento que han acumulado todos los individuos, incluidos los que han presentado
algún tipo de evento y los que se han mantenido sanos hasta ese momento. Como resultado,
en el año 1 se muestra el número 30, que representa los 30 años que ha acumulado el
primer año de seguimiento de los 30 individuos que se han mantenido sanos durante ese
tiempo. Como se siguieron 30 personas durante 2 años, el valor 60 aparece en el año 2.
Lógicamente, los años acumulados por los sanos hasta ese momento se pueden sumar al
“Tiempo de Personas Acumulado” para determinar el valor del “Tiempo Total de
Personas”. Así, los 929 años acumulados por los individuos que presentaron algún tipo de
evento se suman a los 73 años de la persona que permaneció sana durante todo el
seguimiento para llegar al valor final de 1002. Sumando la ecuación posterior al modelo, se
obtienen estos resultados:
3.3.9 Medida de Frecuencia (Tasa de Incidencia)
Según Szklo y Nieto (2003), la tasa de incidencia o densidad describe la rapidez con
la que una enfermedad puede transformar el estado de salud de una población en un estado
de enfermedad. En nuestro caso, hemos incluido dos tipos de tasas de incidencia bajo los
nombres "Tasa de incidencia específica" y "Tasa de incidencia", que se justifican a
continuación. Podemos utilizar estas mediciones para ayudarnos a responder a una de las
preguntas: ¿Cuántos casos de una enfermedad han aparecido en un período de tiempo
determinado o con qué rapidez aparecen los casos por unidad de tiempo?
La relación (dividida por 1) entre el número de nuevos casos de enfermedad
observados en ese momento particular y el tamaño de la población de donde se originaron
estos casos se conoce como tasa de incidencia puntual o tasa de incidencia instantánea. Al
no existir medidas adicionales durante el año, los nuevos casos de enfermedad se refieren a
la población que hasta ese momento estaba sana. La siguiente expresión es la utilizada para
88
calcular la tasa de incidencia específica. El valor de la tasa de incidencia puntual siempre
estará entre 0 y 1, y se expresará como 1/ año porque el tamaño de la población susceptible
a enfermar limita el número de nuevos casos de enfermedad.
La progresión a corto plazo de la enfermedad en una población se puede predecir
utilizando esta tasa de incidencia instantánea. Sin embargo, debido a las variaciones y
errores que podrían afectar a esta medición, estas predicciones no son fiables. La tasa de
incidencia observada durante períodos de tiempo más largos es más práctica de utilizar para
predicciones a largo plazo. En estas situaciones, utilizamos los términos "tasa de
incidencia" o "tasa de incidencia promedio durante el período de observación".
La tasa de incidencia se calcula como la relación entre la población total de la que
se originaron estos casos y el número de casos de enfermedad que se han documentado
durante ese tiempo. En nuestra ilustración, el período de observación va desde el inicio de
la simulación hasta el momento actual, y el número de casos de enfermedad contabilizados
durante ese tiempo corresponde a la variable "Casos hasta ese momento". Sin embargo,
como cada uno de ellos estaba en riesgo de desarrollar la enfermedad antes de abandonarla
o desarrollarla, los casos surgen de aquellos que fueron monitoreados durante ese tiempo.
No olvidemos que para contabilizar los años de seguimiento en el ámbito de variables
intermedias se utilizó la variable “Tiempo Total de Personas”. Por lo tanto, para calcular la
tasa de incidencia acumulada utilizamos la expresión:
3.3.10 Medida de Frecuencia (Incidencia Acumulada)
La incidencia acumulada calcula el número de casos nuevos de una enfermedad que
aparecen en una población determinada durante un período de tiempo predeterminado
(Rothman et al. 2008). En nuestro ejemplo, primero incluimos dos tipos de incidencia con
los nombres "Incidencia acumulativa específica" e "Incidencia acumulativa", que miden la
gravedad de la enfermedad en relación con el tamaño de la población en un momento
particular. Estas medidas nos ayudarán en abordar otras cuestiones planteadas en la
89
pregunta: ¿Cuál es el riesgo de contraer una enfermedad particular en un momento
específico o durante un período de tiempo?
Por analogía con la tasa de incidencia puntual, la incidencia puntual acumulada es la
relación (dividida por 1) entre el número de nuevos casos de enfermedad observados
durante el año del estudio y el tamaño de la población al inicio del estudio. Como resultado,
estamos utilizando la siguiente expresión para medir la incidencia acumulada particular.
Debido a que el tamaño de la población inicial restringe el número de nuevos casos de
enfermedad, el valor de la incidencia acumulada específica siempre estará entre 0 y 1, y se
expresará en 1/año.
Debido a sus fluctuaciones y potencial de error, esta incidencia acumulada
específica tiene una utilidad limitada para extrapolarla a otros grupos de población. Para
este tipo de extrapolaciones es más práctico utilizar la incidencia observada durante
períodos de tiempo más largos. En estas situaciones nos referimos a la incidencia
acumulada, también conocida como tasa de ataque cuando se aplica al estudio de brotes
epidémicos. La relación entre el número de casos de enfermedades notificados durante ese
tiempo y el tamaño de la población al inicio del estudio se conoce como incidencia
acumulada. En nuestra ilustración, el período de observación va desde el inicio de la
simulación hasta el presente, por lo que podemos medir la tasa de incidencia acumulada
usando la siguiente expresión:
Debido a que el tamaño inicial de la población limita el número de casos de
enfermedad, es una variable adimensional que siempre estará entre 0 y 1. Sin embargo, la
incidencia acumulada también parece ser una variable que aumenta a lo largo del tiempo, el
porque el numerador es una cantidad que se desarrolla o se mantiene en el tiempo y el
denominador es una constante. La incidencia máxima de la enfermedad en esa población
normalmente se revelará mediante una cantidad infinita de tiempo de observación.
Normalmente, la incidencia acumulada se utiliza para estimar la probabilidad de que un
miembro determinado de la población contraiga la enfermedad. Como resultado, la
probabilidad de supervivencia (SI) es el complemento de la incidencia acumulada, que se
utiliza para calcular la probabilidad de no contraer la enfermedad.
90
Discutiremos las "Probabilidades de enfermar" en base a este cálculo de incidencia
ya que la relación entre una probabilidad particular y su complementaria se conoce como
término Probabilidades. Las medidas de incidencia acumulada del modelo van
acompañadas de las correspondientes probabilidades de sobrevivir y de enfermarse. Las dos
expresiones siguientes forman la base de ese componente del modelo:
3.3.11 El Método de Kaplan Meier
La probabilidad acumulada de enfermar o no se determina únicamente por el
método de incidencia acumulada. El Método del Producto Límite (Kaplan-Meier), que cae
dentro de la categoría de métodos para el análisis de Tablas de Vida, ofrece un análisis de
supervivencia más completo (Szklo y Nieto, 2003). A diferencia del Método de Incidencia
Acumulada, que se basa en acumular los eventos y calcular la probabilidad al finalizar el
período de observación, se basa en sumar la probabilidad en el momento en que ocurre el
evento (el inicio de la enfermedad).
Para utilizar el Método Kaplan-Meier en el cálculo de la probabilidad de
supervivencia se han incluido tres variables. La siguiente expresión se utiliza para calcular
la variable "Probabilidad condicional de supervivencia", que es el complemento del riesgo
de enfermar en ese momento concreto. Es decir, como complemento a la tasa de incidencia
instantánea. Para que el resultado sea adimensional al usar esta variable en el modelo
Vensim, se debe sumar la unidad de tiempo al numerador del cociente.
Simplemente multiplicar durante el período de observación dará como resultado una
acumulación de las probabilidades asociadas con eventos que no son enfermedades. Las
otras dos variables, "probabilidad de supervivencia de Kaplan Meier" y "probabilidad de
KM anterior", se han estructurado con este objetivo:
91
3.3.12 La Medida de Prevalencia
Según Szklo y Nieto (2003), es una medida de la prevalencia de la enfermedad en la
población. Es una medida adimensional con un rango de 0 a 1 porque su definición
establece que es el porcentaje de personas de la población que se ven afectadas por la
enfermedad. Es importante distinguir entre los siguientes tipos de prevalencia porque la
medida puede ser instantánea o referirse a un período de observación específico.
• Prevalencia a largo plazo. Porcentaje de personas que padecen una condición o
enfermedad durante toda o parte de su vida.
• Prevalencia estacional, durante un año calendario. Se consideran tanto las
personas que contrajeron una enfermedad durante ese año como las que lo hicieron
antes pero aún están enfermas.
• Ocurrencia en el tiempo. Lo mismo ocurre con un período de tiempo determinado.
Es necesario especificar el plazo considerado.
• Punto de preponderancia. Dicho en un momento particular.
Dado que se seleccionó el año como intervalo de simulación y período mínimo de
observación, en el ejemplo solo hemos incluido la prevalencia puntual, que siempre
coincide con la prevalencia anual. La prevalencia se calcula mediante el modelo Vensim
mediante la siguiente expresión, y se acompaña de la Odds correspondiente, o la proporción
entre ese valor y su valor complementario.
92
Capítulo IV
Modelos Asociados a Enfermedades Transmisibles
El contagio es la característica más definitoria de las enfermedades transmisibles
(ET). Un microorganismo (virus, bacteria, hongo o parásito) que puede causar una
infección o enfermedad en una persona se conoce como agente infeccioso, y el término
"contagio" se refiere a la forma en que ese agente se propaga. Por transmisión o contacto
directo, como piel, mucosas, besos, mordeduras, manos, contacto sexual; de una fuente o
reservorio, un animal, planta o sustancia en la que normalmente vive un agente infeccioso y
cuya presencia puede constituir un riesgo para la salud pública (Martínez Navarro, 1997).
Según Anderson y May (2005), existen dos categorías diferentes de agentes
infecciosos: macroparásitos y microparásitos. Pequeños virus, bacterias y protozoos son
ejemplos de microparásitos que pueden crecer rápidamente y directamente dentro del
huésped. Incluyen las causas de enfermedades como la hepatitis viral, el dengue,
enfermedades transmitidas por el aire como la influenza y la legionelosis, enfermedades de
transmisión sexual como el VIH y enfermedades infantiles como el sarampión, la polio y la
rubéola, entre otras. También están los protozoos causantes de la leishmaniasis, la
tripanosomiasis y la malaria, entre otras enfermedades.
Los macroparásitos son parásitos que no se reproducen directamente dentro del
huésped elegido. Parásitos trematodos (como Schistosoma y Fasciola), cestodos (como
Taenia y Echinococcus), nematodos (como Ascaris, Trichuris, Necator y Onchocerca) y
ectoparásitos son algunos de ellos (Basaez, 2004). Los microparásitos suelen causar
enfermedades muy leves, de las cuales el huésped se recupera rápidamente y, en ocasiones,
desarrolla una inmunidad temporal o permanente. Los macroparásitos suelen causar
enfermedades crónicas, de las cuales el huésped se recupera lentamente y desarrolla una
inmunidad de corta duración.
Existen numerosas formas en que se puede contagiar una ET, lo que lleva a las
clasificaciones que se enumeran a continuación:
• De Forma Directa, La piel, las mucosas, los besos, los mordiscos, las manos y el
contacto sexual son ejemplos de contacto directo. El término "enfermedades
contagiosas" se utiliza normalmente en situaciones como ésta. Estornudos, tos,
secreciones de la conjuntiva, la boca y la garganta (gotitas de Pflugger), arrojado a
más de un metro de distancia. Polvo, incluidas grandes partículas de suciedad que se
encuentran en la ropa y el suelo.
• De forma Indirecta, los juguetes, pañuelos, ropa sucia, ropa de cama, utensilios de
cocina y mesa, instrumentos quirúrgicos o vendajes contaminados son ejemplos de
objetos o materiales contaminados que se transmiten a través de vehículos. Agua,
93
alimentos, leche, productos biológicos como sangre, suero, plasma, tejidos u
órganos. cualquier material que actúa como conducto intermediario entre el agente
infeccioso y un huésped susceptible antes de que el agente infeccioso se introduzca
a través del portal de entrada adecuado. Antes de ser transmitido, el agente puede
haberse multiplicado o desarrollado o no en el vehículo.
• Mediante un vector mecánico, también incluye la simple transmisión mecánica del
agente infeccioso por un insecto en movimiento o volador, ya sea contaminando sus
patas o tronco con tierra o al pisar su tracto digestivo. Para esta transmisión no es
necesario el desarrollo de microorganismos ni su multiplicación.
• Mediante un vector biológico, cuando el artrópodo debe sufrir propagación
(multiplicación), desarrollo cíclico o una combinación de ambos (ciclo-
propagación), para poder transmitir la forma infecciosa del agente a los humanos.
Se necesita un período de incubación (extrínseco) después de la infección para que
el artrópodo se vuelva infeccioso. La transmisión transovárica se refiere a la
transmisión vertical del agente infeccioso a las generaciones siguientes. La
transmisión transestadial denota la transición de una etapa del ciclo biológico a la
siguiente, como el paso de la crisálida a la forma adulta. La transmisión puede
ocurrir como resultado de la saliva durante la picadura, regurgitación, depósito de
heces u otro material en la piel que pueda atravesar la picadura o una zona
traumatizada, o por roce o rascado. No se trata simplemente de un transporte
mecánico mediante un vector que actúa como vehículo; más bien, es transmisión
por un huésped invertebrado infectado. En ambas situaciones el artrópodo sigue
siendo considerado un vector.
• Mediante el aire, es la dispersión de aerosoles microbianos transportados hacia
una puerta de entrada adecuada, normalmente el tracto respiratorio. Los aerosoles
microbianos son suspensiones de partículas en el aire compuestas total o
parcialmente de microorganismos. Durante largos períodos de tiempo, las partículas
pueden flotar en el aire; algunos pierden su virulencia o contagiosidad mientras que
otros la conservan. Las partículas pueden entrar y permanecer fácilmente en los
alvéolos pulmonares. Las gotitas y otras partículas grandes no se consideran
transportadas por el aire cuando se depositan rápidamente.
• Núcleos de Wells, Por lo general, son pequeños trozos de escombros que quedan
después de que se evapora el líquido de las gotitas emitidas por un huésped
infectado. Los núcleos de gotitas también pueden formarse accidentalmente o
intencionalmente utilizando una variedad de dispositivos atomizadores, como en
laboratorios microbiológicos, mataderos, industrias extractivas o salas de necropsia.
Por lo general, quedan suspendidos en el aire durante un tiempo considerable.
94
• Partículas de Polvo, de diferentes tamaños que pueden provenir del suelo (como
esporas de hongos que han sido separadas mecánicamente o por el viento del suelo
seco), la ropa de las personas, la ropa de cama o los pisos contaminados.
Se considerarán las siguientes categorías de medidas de las autoridades sanitarias en
relación con la ET:
• Acciones tomadas con la intención de retrasar la aparición o limitar la
propagación de la enfermedad, ya sea reduciendo el contagio (hospitalizando o
aislando a los enfermos) o protegiendo a la población susceptible mediante
campañas de vacunación. Ambas acciones entran dentro de la categoría de
estrategias de prevención primaria.
• Tomaremos en consideración las pruebas de detección en el mismo contexto que
las ENT, consideradas como medidas de prevención secundarias.
• Las medidas de prevención terciarias, son aquellas que se ha demostrado que
curan definitivamente la enfermedad como aquellos que se ha demostrado que
frenan las muertes en casos crónicos. El uso de antivirales en personas con VIH o
hepatitis C es un ejemplo de estas medidas, que aumentan significativamente la
esperanza de vida en comparación con las personas que no toman la medicación.
Podemos tener en cuenta grupos de población con el objetivo de dar cabida a casi
todas las enfermedades transmisibles:
• Susceptible, Se considera susceptible cualquier individuo que carezca de defensas
adecuadas frente al agente patógeno que causa la enfermedad. Como resultado, la
muestra susceptible es la porción de la población que aún no está infectada pero que
está en riesgo de contraer la enfermedad. Uno de los primeros problemas que
enfrentaremos al intentar simular la transmisión de una enfermedad es la dificultad
de estimar con precisión la proporción de individuos susceptibles en una población.
Conocer la edad de aparición de la enfermedad y la distribución por edades de la
población será útil para realizar esta estimación.
• Personas asintomáticos no contagiosas, es la población que tiene la enfermedad pero
aún no tiene la capacidad de transmitirla y aún no presenta ningún síntoma que
permita detectarla, estos individuos albergan el agente infeccioso específico de la
enfermedad.
• Personas asintomáticos contagiosas, esa población es la que padece la enfermedad,
que pueden propagar a pesar de no presentar ningún síntoma o signo que permita
identificarlos. Habrá cuatro tipos diferentes de personas en este grupo. Personas con
enfermedades que no saben que tienen, como las personas VIH positivas que no
saben que están infectadas. personas enfermas que presentan síntomas y signos de
95
enfermedad, pero que generalmente optan por automedicarse en lugar de buscar
atención médica. Personas que buscan atención médica para sus enfermedades pero
son diagnosticadas erróneamente porque tienen síntomas vagos (como las primeras
etapas de la gripe o el Ébola). personas que están enfermas pero se niegan a utilizar
los servicios médicos porque carecen de tarjeta sanitaria. Sin embargo, lógicamente,
esta situación se daría en aquellas enfermedades con síntomas leves que no
interfieren en la vida diaria de las personas. El subgrupo mayoritario podría ser el
grupo de personas que optan por automedicarse. En cualquier caso, la llamada
“epidemia oculta" incluye todos los casos infecciosos asintomáticos”.
• Enfermos sintomáticos contagiosos, la población tiene la culpa del desarrollo de la
enfermedad; somos conscientes de que existe y tiene potencial para propagarse. Este
grupo se identifica cuando los síntomas comienzan a aparecer o cuando los
resultados de las pruebas de detección son positivos. La infección por VIH se
diagnostica mediante pruebas de laboratorio (serologías), como la prueba ELISA,
Western blot e immublot. También existen pruebas cutáneas específicas, como la
prueba de Mantoux o de tuberculina, que se recomienda para cualquier persona que
tenga un mayor riesgo de contraer tuberculosis y se beneficiaría de recibir una
terapia de quimioprofilaxis. Y dado que la PCR se utilizó recientemente para
detectar el Ébola, se puede mencionar como prueba de diagnóstico.
• Personas inmunes recuperadas, aunque el término "recuperado" tiene un
significado ligeramente diferente en el contexto de las enfermedades transmisibles,
lo usaremos para referirnos a la población de pacientes que tratan la enfermedad con
éxito y, en la mayoría de los casos, desarrollan inmunidad. Esta inmunidad puede
ser total o temporal. En la primera instancia, la persona no puede volver a contraer
la enfermedad, mientras que en la segunda, vuelve a ser susceptible después de un
cierto período de tiempo. La remisión de la enfermedad puede ocurrir de forma
natural o como resultado de medicación o cirugía.
• Personas vacunadas, individuos sanos que han obtenido inmunidad mediante
vacunación. Aunque no todas las enfermedades transmisibles se pueden prevenir
mediante la vacunación, como todos sabemos, existen vacunas disponibles para un
número importante de ellas. Se ha preferido incluir el estado de vacunado en lugar
de recuperado para las personas vacunadas porque la inmunidad proporcionada por
la vacuna puede ser diferente de la inmunidad adquirida después de haber pasado la
enfermedad.
• Personas en estado crónico, aquellos con enfermedades que son crónicas y no se
pueden curar. Esta condición generalmente se logra de forma natural y tendrá una
carga viral alta. Tal es el caso, en el VIH y el virus de la hepatitis C, entre otros. La
terapia antirretroviral es una opción para estos pacientes, y en esa situación, al igual
96
que con el VIH, la carga viral puede volverse indetectable. Además, parecería que
quienes han recibido tratamiento propagan la enfermedad menos rápidamente que
quienes no lo han recibido.
• Personas fallecidas, personas que han fallecido a causa de la enfermedad. Al igual
que ocurre con las enfermedades no transmisibles, se trata de una condición
terminal de la población cuya inclusión permitirá evaluar la gravedad de la
enfermedad.
4.1 El Diagrama de Forrester Enfermedades Transmisibles
Los flujos de población resultan de las transiciones entre los diversos estados de
enfermedad: susceptibles (S), latentes (L), asintomáticos (A), sintomáticos (S), recuperados
(R), vacunados (V), crónicos (C); las transiciones produce el diagrama de la figura
siguiente, que aún no se ajusta a la definición de un diagrama de Forrester, pero es muy útil
para iluminar los procesos involucrados en los ET. En este esquema, cada uno de los siete
estados está representado por un rectángulo con una letra (la primera letra del nombre del
estado o su representante) escrita en su interior. Y una flecha sencilla para cada una de las
catorce transiciones.
Figura 4.1. Diagrama de Forrester de Enfermedades Transmisibles
Comenzaremos explicando los siete nombres (o tantos estados receptores como
flujos primarios existan) que se han utilizado para condicionar los nombres de algunas
variables auxiliares:
S
L
I
R
C
A
M
V
97
• Casos incidentes, se refiere al flujo de pacientes que contraen la enfermedad de
forma gradual y sin ningún síntoma. Cuenta las transiciones del estado susceptible
al latente por unidad de tiempo.
• Casos no observados, asociado a los casos de enfermedades que han pasado
desapercibidas. Como resultado, registra cambios del estado latente al estado
asintomático por unidad de tiempo.
• Casos observados, casos de la enfermedad que se descubrieron mediante el
desarrollo de síntomas o una prueba de detección positiva. Dado que el estado
sintomático puede desarrollarse a partir del estado latente o del estado asintomático,
también incluye los cambios que le ocurren en cada unidad de tiempo.
• Casos de curación, representan casos de superación de la enfermedad. Como
resultado, tiene en cuenta todos los ajustes realizados por unidad de tiempo al estado
recuperado, independientemente de cómo se hayan realizado: de forma natural
(desde el estado latente), mediante tratamiento (desde el estado sintomático), o sin
necesidad de ningún tipo de intervención.
• Vacunaciones, como las vacunas sólo tienen impacto en personas sanas,
utilizamos este nombre para describir los cambios que se producen con el tiempo
desde el estado susceptible al estado vacunado.
• Casos crónicos, se refiere al flujo que encapsula todos los casos de enfermedades
crónicas.
• Muertes, son todos los casos de muertes relacionadas con enfermedades bajo este
título. Por tanto, tiene en cuenta los cambios que se producen en el estado muerto a
lo largo del tiempo, ya sea de forma voluntaria (desde el estado sintomático o
crónico) o de forma natural (sin signos de haber padecido la enfermedad).
• Casos de regreso a la susceptibilidad, se refiere principalmente al flujo de
personas que se han recuperado de la enfermedad pero que, al tomar mayor
conciencia de ella, bajan la guardia y pueden volver a experimentarla. Sin embargo,
cuando la vacuna no proporciona inmunidad de por vida, también tiene en cuenta
los cambios por unidad de tiempo del estado susceptible al estado vacunado.
Ahora bien, los flujos secundarios nos permiten considerar en el modelo los
fenómenos migratorios (inmigraciones y migraciones) que afectarían a todos los grupos de
la población con flujos separados, aumentando y disminuyendo correspondientemente el
tamaño del grupo. Los fenómenos relacionados con la migración son más significativos
cuando se trata de ET porque tienen el potencial de traer de vuelta enfermedades que se
creían extintas o alterar el estado actual de equilibrio de la población.
98
Según el valor actual del estado de origen, ciertos flujos y variables auxiliares
relacionadas con las transiciones de enfermedades transmisibles están bien definidos. Otras
variables del diagrama de Forrester, como vacunaciones, casos incidentes, casos
observados mediante pruebas de detección en casos latentes, casos observados mediante
pruebas de detección en pacientes asintomáticos, casos de curación por tratamiento en
pacientes sintomáticos, casos de curación en casos crónicos y muertes, sin embargo, no sólo
están influenciados por el estado en el que se originan, sino también por las medidas
preventivas pertinentes.
Por el momento, el diagrama agrupa los aspectos cualitativos en subsistemas. Por
tanto, las estrategias de prevención primaria conforman un subsistema que incide
directamente en los casos incidentes y en las vacunaciones. Los casos detectados mediante
pruebas de detección en casos latentes y asintomáticos están directamente influenciados por
las medidas de prevención secundaria, que conforman un subsistema. Además, se compone
de medidas de prevención terciaria un subsistema que incide directamente en los casos de
muerte crónica, los casos de curación por tratamiento en los casos sintomáticos y los casos
de curación en los casos crónicos.
Al desarrollar modelos específicos de enfermedades transmisibles, el diagrama de
Forrester se puede utilizar como punto de partida o como punto de referencia porque se ha
presentado con suficiente generalidad. Los tres modelos dinámicos que se utilizan con
mayor frecuencia en el análisis de ET se derivan de una serie de simplificaciones, que
discutiremos a continuación.
4.2 El Modelo SLIR
El término SLIR se refiere a los estados: susceptibles, latentes, infecciosos, y
recuperados, el cual es una ampliación del modelo SIR: susceptibles, infecciosos y
recuperados. Propuesto en 1927 por Kermack y McKendrick (Anderson y May, 2005). Para
crear este primer modelo, renunciaremos en algunos estados y a todas las formas de
intervención, y nos concentraremos únicamente en el fenómeno que sería coherente con la
evolución natural de las ET y en el que se tienen en cuenta los elementos clave de estas
enfermedades.
El modelo sería de ayuda para simular la evolución natural de cualquier ET en el
que se evidencie los siguientes hechos:
• Toda persona que desarrolla la enfermedad lo hace presentando síntomas, aunque
no de manera inmediata.
• Después de un período de enfermedad, todos mejoran.
• La recuperación de la enfermedad no da como resultado una inmunidad de por
vida, lo que hace que quienes se han recuperado sean susceptibles una vez más.
99
El modelo Vensim demuestra cómo se ha hecho posible eliminar el estado
asintomático y todas las transiciones asociadas, teniendo en cuenta el hecho de que todas
las personas que contraen la enfermedad experimentan síntomas. Podemos prescindir de los
estados crónico y muerto, así como de todas las transiciones relacionadas con ellos, porque
creemos que todos se recuperan. Si bien eliminar las medidas de intervención nos ha
permitido acabar con algunas transiciones y evitar tener en cuenta el estado de vacunación.
Finalmente, la ausencia de muertes asegura una población global constante y permite
acabar con el crecimiento vegetativo de la población susceptible.
Figura 4.2. Desarrollo de ET Modelo SLIR
En otras palabras, sólo quedan cuatro estados y cuatro flujos principales. Uno de
ellos es la reaparición de la susceptibilidad porque la enfermedad no da lugar a una
inmunidad de por vida. Cabe señalar también que hemos sustituido la variable auxiliar
“Tasa de Infección” por el subsistema de “Medidas de Prevención Primaria”, que también
se utilizaba en enfermedades no transmisibles, para reflejar la proporcionalidad de los casos
incidentes con el grupo de susceptibles. Además, debido a que estamos simulando una
enfermedad transmisible, hemos agregado dos nuevos parámetros, contactos por unidad de
tiempo y probabilidad de transmisión, para tener en cuenta el hecho de que la tasa de
contagio debe tener en cuenta tanto la enfermedad como los comportamientos sociales (de
persona a persona) que favorecen la aparición de la enfermedad.
La consideración de la mortalidad natural, con la misma tasa en todos los grupos, es
otra variación potencial de este modelo, una mortalidad relacionada con la enfermedad
(muerte) en el grupo de aquellos con síntomas. La población susceptible experimentó un
crecimiento vegetativo que compensó todas las muertes. Las siguientes ecuaciones
proporcionan una descripción completa del modelo matemático SLIR:
100
d S (t) = Casos de vuelta a la susceptibilidad(t) - Casos incidentes(t)
dt
d L(t) = Casos incidentes(t) - Casos observados(t)
dt
d I (t) = Casos observados(t) - Casos de curación(t)
dt
d R(t) = Casos de curacion(t) - Casos de vuelta a la susceptibilidad(t)
dt
Casos incidentes(t) = Tasa de contagio(t ) S (t)
Casos observados(t) = Tasa de sintomáticos L(t)
Casos de curacion(t) = Tasa de curacion I (t)
Casos de vuelta a la susceptibilidad(t) = Tasa de vuelta a la susceptibilidad R(t)
Tasa de contagio(t) = Contactos por unidad de tiempo
I (t)
S(t)+ L(t) + I (t) + R(t)
La última ecuación es la más significativa en este modelo; intenta recopilar la tasa
instantánea a la que se producirán casos incidentes en el grupo de susceptibles y merece
alguna justificación. Como resultado, el parámetro contactos por unidad de tiempo se
multiplica en el numerador porque esta tasa se deriva lógicamente del número promedio de
contactos que una persona puede tener con otras personas por unidad de tiempo. Sin
embargo, sólo las interacciones con individuos sintomáticos (infecciosos) habrán
aumentado el riesgo de que una persona contraiga la enfermedad, por lo que I(t) se incluye
en el numerador y la población en su conjunto se incluye en el denominador
(S(t)+ L(t) + I (t) + R(t)).
Dado que no todas las enfermedades se propagan con la misma facilidad, el efecto
multiplicador de la tasa de contagio sobre la probabilidad de transmisión de la enfermedad
da como resultado la aparición del parámetro en el numerador. En esencia, la expresión
significa que la probabilidad de que una persona se infecte es igual al producto del número
de contactos que puede tener, la probabilidad de que esos contactos hayan involucrado a
una persona sintomática y la probabilidad de que la enfermedad se transmita.
101
Algunos autores utilizan el término "probabilidad de contacto efectivo" para
referirse a la probabilidad de que la enfermedad se propague, y utilizan los términos
"probabilidad de transmisión" o "coeficiente de transmisión" y el símbolo β para referirse a
la suma de los contactos y la probabilidad de que la enfermedad se propague. De la misma
manera, los dos términos pueden usarse de forma independiente porque el primero depende
principalmente del comportamiento social y el segundo se basa en las características de la
enfermedad. A pesar de que ambos tendrán un impacto idéntico en la tasa de infección y, en
consecuencia, en la propagación de la enfermedad. El siguiente conjunto de ecuaciones
servirá como formulaciones alternativas para las expresiones ya que estos autores también
utilizan los términos "Fuerza de la infección" y el símbolo λ para referirse a la tasa de
contagio (Giesecke, 2002):
Casos incidentes (t) = λ (t) S (t)
λ (t) = β P(t)
β = Contactos por unidad de tiempo Probabilidad de contacto efectivo
P (t) = I (t)
S (t) + L(t) + I (t) + R(t)
Las relaciones que produce este conjunto de ecuaciones se reúnen junto con los
parámetros en el diagrama de influencia. Se ve que están presentes tres bucles. Dos
retroalimentaciones negativas, una sobre la población susceptible y otra sobre la población
latente, las cuales tendrían efectos estabilizadores. El tercero es una retroalimentación
favorable sobre la población de susceptibles, que desestabilizaría las cosas. El propósito del
primer bucle es explicar cualitativamente cómo a medida que aumentan las
susceptibilidades, aumentan los casos incidentes. El segundo bucle explica cualitativamente
que si aumentan las latentes, disminuyen la prevalencia, la fuerza de la infección, los casos
incidentes y, por tanto, las latentes. El tercer bucle explica que a medida que aumentan los
susceptibles, la prevalencia, la intensidad de la infección y los casos incidentes disminuyen.
Este diagrama de influencia también se puede utilizar para explicar cómo un
aumento de los síntomas dará como resultado un aumento de la prevalencia, un aumento de
la intensidad de la infección, un aumento de los casos incidentes, una disminución de la
susceptibilidad y un aumento de los casos latentes, aunque solo sea una representación
parcial del modelo SLIR. Con la misma lógica también se puede explicar el inicio de la
transmisión de una enfermedad; una o más personas infectadas infectan a un grupo de
personas que son más o menos susceptibles a la enfermedad en cuestión, lo que provoca
que la enfermedad se propague por todo el grupo.
102
Figura 4.3. Modelo SLIR Diagrama de Influencias
4.3 El Modelo SIR
Para algunas enfermedades transmisibles puede existir evidencia de una falta de
período de latencia o de un período de latencia muy corto en relación con el período
infeccioso. Si es así, se puede eliminar el estado latente y se puede cambiar el modelo SLIR
a un modelo SIR de tres estados, con el beneficio adicional de que el flujo de casos
observado también sale del modelo porque siempre coincide con los casos incidentes. Dado
que en el modelo original no hay pérdida de inmunidad, lo que hemos reflejado en el flujo
de casos que regresan a la susceptibilidad y la tasa correspondiente, este segundo modelo
continúa siendo una extensión del modelo SIR propuesto por Kermack y McKendrick en
1927 (Anderson & May, 2005).
Figura 4.4. Desarrollo de ET Modelo SIR
Con la ayuda de las siguientes siete ecuaciones, el modelo matemático SIR se puede
explicar completamente:
103
d S (t) = Casos de vuelta a la susceptibilidad(t) - Casos incidentes(t)
dt
d I (t) = Casos incidentes(t) - Casos de curacion(t)
dt
d R(t) = Casos de curacion(t) - Casos de vuelta a la susceptibilidad(t)
dt
Casos incidentes (t) = Tasa de contagio (t) S (t)
Casos de curacion (t) = Tasa de curacion I (t)
Casos de vuelta a la susceptibilidad (t) = Tasa de vuelta a la susceptibilidad R (t)
Tasa de contagio (t) = Contactos por unidad de tiempo
I (t)
S (t) + I (t) + R(t)
4.4 El Modelo SI
El modelo SI, que tiene sólo dos estados y un flujo, es el modelo más básico para las
enfermedades transmisibles. Debido a que sólo tiene dos estados y un flujo, puede usarse
para estudiar el desarrollo de enfermedades que se propagan rápidamente, siempre que haya
pruebas de que todas las personas susceptibles terminarán contrayendo la enfermedad.
Figura 4.5. Desarrollo de ET Modelo SI
Las siguientes ecuaciones proporcionan una descripción completa del modelo
matemático SI:
104
d S (t)= Casos incidentes (t)
dt
d I (t) = Casos incidentes(t)
dt
Casos incidentes (t) = Tasa de contagio(t ) S (t)
Tasa de contagio(t) = Contactos por unidad de tiempo
I (t)
S(t) I (t)
4.5 Las Epidemias y las Endemias
Las dos formas principales de enfermedades transmisibles en una población son
epidémicas y endémicas. Ambos se identifican por la aparición de los casos incidentes
iniciales, por lo que empiezan igual pero terminan de manera diferente. Como ya no hay
transmisión de enfermedades, o más específicamente, ya no hay casos incidentes, la
epidemia se puede distinguir de la endémica. Cuando la población susceptible se agote o
cuando la infección haya sido erradicada, este hecho se producirá. Si bien la transmisión
nunca se detiene en una condición endémica, se alcanza un estado estable cuando continúan
ocurriendo casos de todo tipo al mismo tiempo (incidentes, observados, curas y retornos a
la susceptibilidad). El hecho de que las poblaciones susceptibles y sintomáticas se renueven
continuamente sin agotarse hace posible esta situación.
Dependiendo de la gravedad de la enfermedad, normalmente se distinguen dos tipos
de epidemias. Una epidemia de alcance total es cuando la enfermedad afecta a toda la
población susceptible, y una epidemia parcial es cuando solo una parte de la población
susceptible se ve afectada. En cualquiera de estas situaciones, normalmente nos referimos a
un brote o brote epidémico si la población en la que se transmite la enfermedad es pequeña,
y normalmente nos referimos a una pandemia cuando la enfermedad afecta a varias
regiones geográficas importantes, a varios continentes o al mundo entero. Confirmaremos
que el modelo SIR se puede utilizar para reproducir epidemias y endémicas examinando los
posibles estados estacionarios de los modelos SIR y SI, destacando que el modelo SI sólo
es útil para simular epidemias a gran escala.
4.6 Epidemia de Alcance Total
Cuando la transmisión desaparece, o cuando los casos incidentes son el único flujo,
el modelo SI alcanza su estado estable. Cuando se erradique por completo la población
susceptible o se frene la tasa de contagio, este flujo será nulo. El modelo no tiene en cuenta
la posibilidad de que la creciente población sintomática deje de interactuar con los
105
susceptibles, lo que anularía la tasa de contagio. Se debe añadir medidas de aislamiento
preventivo para poder pensar en ello. Por lo tanto, la población susceptible debe haberse
agotado para que el modelo SI alcance un estado estable y, si esto ha sucedido, toda la
población ya ha sido infectada. Así, se demuestra que el modelo SI sólo es útil para simular
una situación en la que una enfermedad que se propaga dentro de una población resulta en
una epidemia a gran escala.
Los dos parámetros del modelo, contactos por unidad de tiempo y probabilidad de
transmisión de enfermedades, intervienen ambos de la misma forma, multiplicándose en la
expresión, por lo que basta analizar el efecto de uno de ellos para concluir que el otro
tendrá un efecto similar. Sin embargo, dado que el modelo SI sólo es válido para recrear
una epidemia a gran escala, ahora nos preguntamos: ¿qué papel juegan los dos parámetros
del modelo? Se asumirá que el número de contactos cambia en esta sección como resultado
de un cambio en el comportamiento social de las personas o de una decisión de las
autoridades sanitarias. Cuantos más contactos, la enfermedad se propaga más rápidamente,
lo que acorta el período de tiempo durante el cual la epidemia en su totalidad afecta a la
población. Este hecho se puede ver mucho más claramente en la ola epidémica, que se
estrecha y tiene un valor máximo más alto.
4.7 Epidemia de Alcance Parcial
Se estableció que el modelo SI sólo es confiable para simular epidemias a gran
escala. Ahora se afirma que el modelo SIR con tasa de retorno a la susceptibilidad = 0 (es
decir, sin retorno a la susceptibilidad) es válido para simular epidemias con alcance
limitado. El estado estacionario del modelo SIR sin retorno a la susceptibilidad se alcanza
cuando la transmisión desaparece, o más específicamente, cuando el flujo, en casos
incidentes, toma el valor nulo, al igual que en el modelo SI. Pero si no hay casos incidentes,
eventualmente tampoco habrá casos de cura, ya que la población sintomática eventualmente
se agotará. Si no hay sintomáticos quiere decir que todos los que ya lo estuvieron se habrán
recuperado y habrá población susceptible que no se haya visto afectada por la enfermedad.
Como ya hemos establecido que el modelo SIR sin retorno a la susceptibilidad es
válido para simular una epidemia de alcance parcial, ahora nos preguntamos qué función
desempeñan los tres parámetros del modelo: contactos por unidad de tiempo, probabilidad
de transmisión de enfermedades y tasa de curación. Se puede demostrar que los tres
influyen en la transmisión, haciéndola más o menos rápida, así como en la distribución final
de la población entre el grupo susceptible y el grupo recuperado. Dado que la prueba
analítica es difícil, la haremos cualitativamente. Las influencias examinadas también se
pueden aplicar al modelo SIR con facilidad porque el modelo SIR sin retorno a la
susceptibilidad toma el modelo SI como un caso especial donde la tasa de curación es igual
a cero. Se ha descubierto que cuanto más rápido se propaga la enfermedad, menor es la tasa
de curación. Esto se debe a que cuando las personas tardan más en recuperarse, siguen
106
siendo contagiosas durante más tiempo y transmiten la enfermedad a más personas. Como
se ve en la ola epidémica, que se vuelve más estrecha y presenta un máximo de mayor
valor, la epidemia se produce en un período de tiempo más corto.
4.8 Aplicación del Modelo SLIR Con Medidas de Frecuencias
Los escenarios de epidemia de rango completo, epidemia de rango parcial y
endemia se pueden reproducir utilizando el modelo SLIR de cuatro estados, que es un poco
más general que el modelo SIR. Los cinco parámetros del modelo tendrán un impacto en
cada uno de estos escenarios de una manera muy similar a la observada en el modelo SIR.
Además, se han recopilado las inversas de los parámetros alternativos de las tres tasas;
estos representan los valores promedio de los períodos de transición entre los estados
latente, sintomático y recuperado. Para una situación endémica se comprueba que existe
una similar distribución en los llamados susceptibles y el resto de los estados: latentes,
sintomáticos y recuperados; los anteriores para el modelo SIR, se habla de la variable Ro
(Número Reproductivo básico) dado por la expresión. En otro orden de ideas la distribución
entre latentes, sintomáticos y recuperados está sujeto a los valores de: tasa de sintomáticos,
tasa de curación y tasa de vuelta a la susceptibilidad.
En la siguiente figura 4.6 se representa el modelo SLIR con las medidas de
frecuencia, donde se han agregado otras variables en negro para permitir al usuario
seleccionar la distribución inicial de la población entre susceptibles y sintomáticos además
de las trece variables asociadas a las mediciones de frecuencia (resaltadas en rojo) y las
ocho variables intermedias (resaltadas en azul). Al igual que el cálculo del número
reproductivo básico (Ro) y el umbral epidémico para susceptibles referente al valor S (te),
en resumen, el número de personas susceptibles en la situación endémica. De la figura se
concluye:
• Dado que no hay pruebas de que susceptible o latente estén enfermos, ambos se
consideran sanos en este modelo.
• Para establecer el grupo de personas de seguimiento, se tomaran en consideración
la muestra de personas vivas (S, L, I y R).
• En este modelo, sólo los casos sintomáticos se consideran casos existentes porque
hay pruebas de que están enfermos.
• Al no existir casos censurados en la evolución natural de las ET, éstas no han sido
incorporadas a la categoría de variables intermedias.
• Debido a la existencia de susceptibilidad, existen personas sanas que pueden
provocar una variedad de enfermedades. Como resultado, nos vemos obligados a
contabilizar este flujo deduciéndolo de los cálculos destinados a totalizar la cantidad
107
de tiempo (tiempo total de personas) dedicado a rastrear los eventos que conducen a
la enfermedad.
• Debido a la falta de casos censurados, las medidas relacionadas con el método
actuarial ya no se utilizan porque no añaden nada nuevo a las medidas de incidencia
tradicionales.
• La tasa de ataque es una frase diferente para la incidencia acumulada de
enfermedades transmisibles. Luego, la tasa de ataque se suma a la expansión de este
modelo.
Figura 4.6. Modelo SLIR Con Medidas de Frecuencia
108
4.9 Modelos de Prevención de Enfermedades Transmisibles
4.9.1 Medidas de Prevención Primaria de Casos Incidentes
Las medidas de prevención primaria (MPP) sobre vacunaciones y casos incidentes
han sido discutidas en las ET y tienen objetivos distintos. Los primeros buscan reducir el
tamaño de la población susceptible dentro de un área donde ya hay o se prevén casos de
enfermedades. Por el contrario, este último tiene como objetivo reducir el riesgo de que la
población propague enfermedades infecciosas (Anderson y May, 1991). Al igual que con
las enfermedades no transmisibles, los MPP que afectan los casos incidentes pueden verse
influenciados a través de la variable tasa de contagio, que está influenciada por dos
factores: contactos por unidad de tiempo, la probabilidad de transmisión de enfermedades y
la prevalencia (el porcentaje de personas infecciosas en población), ambos bajo control
directo de las autoridades sanitarias.
Los funcionarios de salud pueden reforzar la seguridad fronteriza en un esfuerzo por
detener la inmigración de personas asintomáticas o sintomáticas para reducir la prevalencia.
Sin embargo, para dirigir los efectos del MPP sobre los Casos incidentes, nos
concentraremos en los otros dos caminos de esta sección, o los parámetros que convergen
en la tasa de contagio. Una intensificación (aumento) del MPP correspondiente tendrá, en
ambas situaciones, una influencia negativa (disminución de su valor) sobre la variable
auxiliar correspondiente (antes parámetro), y en consecuencia, una influencia negativa
sobre la tasa de contagio. Las medidas profilácticas, como usar mascarilla, usar condones,
lavarse las manos; inciden directamente en la probabilidad de propagación de la
enfermedad. A diferencia de los contactos por unidad de tiempo, se utilizan medidas de
aislamiento, como el caso de aislamiento parcial de aquellos que han dado positivo en las
pruebas de detección.
A continuación proporcionamos un conjunto potencial de ecuaciones para este
apartado, junto con el modelo Vensim correspondiente. De esta manera, los dos factores
que incidieron en la tasa de contagio se transforman en variables auxiliares, se incorporan
como parámetros del subsistema el mínimo y máximo de contactos por unidad de tiempo y
la probabilidad de propagación de la enfermedad, y las dos medidas preventivas funcionan
como variables exógenas.
Contactos por unidad de tiempo (t) = Contactos máximos − Medidas aislamiento(t )(Contactos
máximos − Contactos mínimos)
Probabilidad de transmisión de la enfermedad (t) = Probabilidad de transmisión máxima −
−
M e di d a s
pr of il áct i c as
(
t
) (
Pr o b a bi li d ad de t ra n s mi si ón máx i m a
−
Pr o b ab il i dad de tr a ns mi sión mi ni m a
)
109
Figura 4.7. Modelo Vensim Medidas de Prevención Primaria Caso Incidentes
El número reproductivo básico (Ro) puede alterarse y, en el mejor de los casos,
reducirse significativamente por medidas de prevención primaria en casos incidentes,
alterando potencialmente el curso de la transmisión de enfermedades. A modo de referencia
se comentarán escenarios con medidas de prevención primaria ilustrados por el modelo
SIR:
• Con 500 personas en el grupo susceptible, 70 en el grupo sintomático y 430 en el
grupo recuperado, el escenario básico es una endemia en una población de 1.000
personas que se estabiliza en aproximadamente 300 días. Debido a que las medidas
preventivas por defecto suponen que hay 5 contactos diarios y que la probabilidad
de transmisión de la enfermedad es 0,05, y debido a que la tasa de curación es
0,125/día, resulta que el escenario fundamental está representado por Ro=5*
0,05/0,125= 2.
• Las medidas profilácticas se incrementaron en un escenario de MPP1 el día 30, lo
que cambió el curso de los acontecimientos y redujo la probabilidad de transmisión
de la enfermedad de 0,05 a 0,04 a partir de entonces. Está claro que a pesar de la
intensificación, una situación endémica todavía es posible porque el número
reproductivo básico (Ro=1,6) sigue siendo mayor que la unidad. El grupo
susceptible, sin embargo, se estabiliza en un número mayor (1000/1,6 = 625
personas), mientras que los otros dos grupos (aproximadamente 52 personas
sintomáticas y 323 personas recuperadas) se estabilizan en valores más bajos.
Además, se observa una menor intensidad y un número significativamente menor de
casos en los que la ola epidémica se estabiliza.
110
• El caso MPP2 incluye un cambio de escenario provocado por la misma
intensificación de medidas profilácticas que en el caso anterior, junto con una
intensificación de las medidas de aislamiento, lo que se traduce en una disminución
del número de contactos diarios de 5 a 3 a partir del día 30. Dado que el número
reproductivo básico es ahora ligeramente inferior a la unidad, específicamente
Ro=0,96, se puede observar que esta intensificación evita que se desarrolle una
situación endémica.
Debido a la intensificación, el crecimiento de la población sintomática se detuvo
abruptamente y a partir de ese momento sólo se observó una disminución, que finalmente
condujo a la completa erradicación de la enfermedad. Sin embargo, dado que todos los que
se recuperan eventualmente vuelven a ser vulnerables, la población en su conjunto sirve
como factor estabilizador. La ola epidémica, que cambia abruptamente de forma y
comienza a disminuir desde el día en que se establecieron las nuevas medidas de
prevención primaria, ilustra la importante desaceleración en la transmisión de
enfermedades que ha provocado la intensificación de las medidas preventivas.
El momento en que se intensifican las medidas de prevención es tan crucial como su
propia intensificación. Se considera que el objetivo de detener la transmisión de
enfermedades se ha logrado a largo plazo. Sin embargo, lógicamente, existe una diferencia
significativa entre los transitorios de todos los grupos. Esto es especialmente cierto porque
se han intensificado las medidas preventivas. Por tanto, es evidente que es preferible que las
medidas de las autoridades sanitarias se produzcan lo antes posible durante la fase de
crecimiento de los casos incidentes.
4.9.2 Los Programas de Vacunación
Las campañas de vacunación de las autoridades sanitarias, que hemos considerado
medidas de prevención primaria, están programadas, tienen un cierto nivel de cobertura
poblacional y operan bajo el supuesto de que ninguna vacuna es 100 por ciento efectiva.
Además, la vacuna sólo proporciona protección temporal (inmunidad) contra la
enfermedad; no protege al receptor de la infección inmediatamente después de la
vacunación. Se sugiere un posible conjunto de ecuaciones para este subsistema basándose
en este conocimiento y bajo el supuesto de que las vacunas se distribuyen equitativamente a
lo largo de la campaña:
Total de vacunas = Cobertura vacunal
100 Población total inicial
111
Los parámetros que inciden en el flujo de vacunaciones, según este conjunto de
ecuaciones, son la Cobertura de Vacunación, expresada en porcentaje, el Inicio y Fin de la
vacunación, expresados en unidades de tiempo, la Tasa de Efectividad de la Vacuna, con un
valor cercano a la unidad, y el Retraso en la adquisición de la inmunidad, expresado en
unidades de tiempo. La población total inicial, el valor instantáneo de la población
susceptible y el valor instantáneo de la población no vacunada son variables del modelo que
afectan al subsistema. El modelo que estemos utilizando (SI, SIR, SLIR), tendrá un impacto
en esta variable final, donde se deberá tener en cuenta el estado de Vacunado (V). A modo
ilustrativo, en la Figura 4.8 se muestra un modelo SIRV que incluye el subsistema
Campaña de Vacunación, el cual genera el Flujo de Vacunación. Una adición útil a este
estado es la ventana de edición de la variable Vacunas Diarias, donde se puede observar
que para lograr la misma funcionalidad aparece multiplicada por la cantidad de vacunas que
corresponden a cada día de la campaña de vacunación (las mismas para cada día).
Figura 4.8. Modelo SIRV
112
Se puede observar que bajo el supuesto de que existe un conocimiento completo de
las personas que han sido vacunadas (V) y de las que no necesitan vacunarse porque ya
están infectadas (I) o porque han adquirido inmunidad después de recuperarse de la
enfermedad (R), se ha supuesto que la población no vacunada es igual a la población
susceptible.
Figura 4.9. Modelo Vensim Programas de Vacunación
El escenario fundamental del modelo SIR y dos campañas de vacunación, tiene
Ro=2 y puede reproducirse utilizando el modelo SIR o el modelo SIRV sin cobertura de
vacuna. Las dos campañas de vacunación tienen la misma ventana de tiempo, con inicio el
día 10 y fin el día 30, la misma tasa de efectividad, 0,95, pero diferente cobertura, 40 % y
60 %, respectivamente. Se asume que la vacuna eficaz siempre produce inmunidad
permanente dos días después de la vacunación, lo que significa que no hay retorno a la
susceptibilidad en las personas que han recibido la vacuna (lo que equivale a considerar una
tasa de retorno a la susceptibilidad en personas que han recibido la vacuna igual a cero) y
que el retraso en la adquisición de la inmunidad es igual a dos días.
Está claro que tener una tasa de cobertura vacunal del 40% no garantiza la ausencia
de una situación endémica. Esto se debe a que, a pesar de la campaña de vacunación, que
finalizó el día 40, no fue posible reducir la población susceptible por debajo de 500, cuyo
umbral epidémico es de 1.000 para un Ro=2. A pesar de esto, la tasa de vacunación del
60 % ha logrado mantener a la población susceptible por debajo del umbral epidémico,
deteniendo el aumento de la población sintomática y provocando que la enfermedad
desaparezca de la población. Además, dado que todos los que se recuperan eventualmente
vuelven al estado susceptible, esto se estabiliza en el valor combinado de la población no
vacunada y la proporción de vacunados que no responden a esta medida.
Se puede demostrar que la situación endémica en el modelo SIRV causada por
cualquier cobertura vacunal que no supere el umbral da lugar a la siguiente distribución de
113
la población inicial entre los cuatro grupos de población cuando la vacuna produce
inmunidad permanente:
Un patrón claro en la evolución de la población vacunada apoya la hipótesis de que
las vacunas se distribuyen de manera uniforme a lo largo de la campaña, que no son 100%
efectivas y que hay un ligero retraso en el desarrollo de la inmunidad. Esto muestra un
crecimiento lineal constante desde el día de inicio de la campaña hasta el día final de la
campaña, retrasado por los días necesarios para desarrollar inmunidad. Cualquier otro
método de distribución de vacunas tendría un pequeño impacto en la evolución de la
población vacunada y en la transición de los otros grupos, pero la situación general seguiría
siendo la misma si se alcanza el nivel de cobertura planificado por las autoridades
sanitarias.
No sólo son cruciales las estrategias de prevención, sino también el momento en que
se implementan. Para evitar la fase de crecimiento de la ola epidémica hubiera bastado con
realizar la campaña de vacunación con cobertura suficiente y antes de que se incorporara el
infectado. Sin embargo, las campañas de vacunación también son eficaces cuando una
enfermedad es endémica porque pueden cambiar la forma en que se propaga. Se habría
administrado entre los días 240 y 270, cuando casi se había alcanzado la situación
endémica, en el caso de una vacunación con una tasa de cobertura del 60%, se observa que
la enfermedad ha sido eliminada.
4.9.3 Medidas de Prevención Secundaria
Las estrategias de prevención secundaria (exámenes de detección) para la ET
pueden tener en cuenta los mismos factores que para las enfermedades no transmisibles
(ENT). La principal distinción es que estas medidas deben tener tres grupos de población
como población objetivo, en lugar de solo dos (susceptibles, latentes y asintomáticos) y que
las pruebas positivas pueden ocurrir tanto en individuos latentes como en asintomáticos. A
continuación proporcionamos un conjunto potencial de ecuaciones para este subsistema;
114
tenga en cuenta que asumimos que las pruebas son igualmente efectivas en estados latentes
y asintomáticos; alternativamente, se pueden utilizar diferentes eficiencias.
El modelo SLIR debe ampliarse para incluir el estado asintomático a fin de probar
completamente las medidas de prevención secundaria. Esto sería útil para simular
epidemias de SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida). El modelo predice una
transmisión algo acelerada, lo que no parece muy lógico. Sin embargo, habría que hacerlo
con cuidado porque la inclusión de pruebas de detección nos haría aumentar la población en
el estado I a expensas de reducir la población en el estado L. Dado que la detección
temprana de casos no resultó en un mayor número de recuperaciones en el modelo, también
estaba claro que las medidas de prevención secundaria debían ir acompañadas de medidas
terciarias.
En el caso de la ET, las medidas de prevención secundaria deben ir acompañadas no
sólo de medidas de prevención terciaria sino también de medidas de prevención primaria.
Por ejemplo, favorecer el aislamiento de las personas que han dado positivo en las pruebas
de detección es una de esas medidas, ya que el aislamiento total sólo sería práctico o
necesario en el caso de enfermedades muy graves como la provocada por el virus del Ébola.
Como resultado, el virus del Ébola es un ejemplo perfecto de cuán fuertemente interactúan
entre sí todas las medidas preventivas.
115
4.9.4 Medidas de Prevención Terciaria
Las estrategias de prevención terciaria (tratamientos) para la ET pueden tener en
cuenta factores similares a los de las enfermedades no transmisibles. Con los matices que
los tratamientos estarán destinados tanto a curar a pacientes sintomáticos y crónicos como a
prevenir muertes en pacientes crónicos. Proporcionamos un conjunto de ecuaciones
potenciales para esta medida que no requieren ninguna explicación adicional. Es crucial
enfatizar el impacto de las medidas de prevención terciaria que se incorporan a las
ecuaciones de manera similar a como se recogieron las medidas de prevención primaria
sobre el número de contactos, a través de una relación lineal, tal que con valores de
medición entre 0 y 1 podemos cubrir todo el rango (mínimo a máximo) de la variable.
Es recomendable agregar los estados Asintomático, Crónico y Muerto al modelo
SLIR para probar el subsistema de Medidas de Prevención Terciaria en su totalidad y en
combinación con las Medidas de Prevención Secundaria. Esto nos permitiría simular la
propagación del virus del SIDA y el futuro actual y potencial del virus de la hepatitis C.
4.9.5 El Modelo SIR de Varias Poblaciones
Este modelo presenta un modelo SIR en cuatro poblaciones, para ilustrar cómo se
propaga una enfermedad entre múltiples poblaciones. Esto nos permitirá comprobar el gran
número de casos que se pueden abordar con un modelo de estas características y determinar
116
dónde está el reto de hacerlo extensible a más poblaciones. Se ofrece una reformulación del
modelo SIR que toma en cuenta explícitamente la prevalencia de la enfermedad en la
población y la tasa de contacto entre los susceptibles y los sintomáticos. El nuevo modelo
está diseñado para que sea más sencillo de aplicar a diferentes poblaciones o grupos de
población. Con esta reformulación del modelo SIR se presenta las tres ecuaciones
siguientes:
Figura 4.10. Modelo SIR Reformulación
Imaginemos que ahora entra en escena una segunda población, con los
correspondientes subgrupos S, I y R, y que no hay restricción en las interacciones entre los
miembros de las dos poblaciones. Según la lógica, los casos incidentes en individuos
susceptibles de la primera población que fueron provocados únicamente por contactos con
individuos sintomáticos (infecciosos) de la misma población aumentarán junto con los
casos provocados por contactos con individuos sintomáticos de la segunda población. Sin
embargo, eso no es todo, ya que también necesitaremos tener en cuenta cualquier contacto
potencial con miembros sintomáticos de otras poblaciones en cada nueva población que
agreguemos.
Como resultado, es importante considerar los contactos con individuos de otras
poblaciones en un modelo SIR de múltiples poblaciones además de los contactos dentro de
117
la misma población por unidad de tiempo. Estaríamos hablando de una matriz de contactos
con 16 elementos en el caso de cuatro poblaciones. Está claro que no necesitamos
información de todos los elementos de la matriz, sólo de los elementos diagonales
(contactos entre miembros de un mismo grupo) y de los elementos superiores (contactos
entre miembros de diferentes grupos), hasta un máximo de 10 elementos, como persona. El
contacto entre personas es una relación recíproca, lo que significa que al mismo tiempo que
Mario contacta a Pedro, Pedro contacta a Mario.
Con su definición actual, la matriz de contacto es lo suficientemente general como
para permitir la consideración de varios patrones de contacto:
• Aleatorio y homogéneo, donde la probabilidad de contactos entre la población es
uniformemente igual. En este caso, los componentes de la matriz de contactos serán
todos iguales.
• Heterogéneos pero no distribuidos aleatoriamente, donde los contactos entre
poblaciones ocurren con probabilidades variables y no son aleatorios. Esto se debe a
diferencias sociales, geográficas o de comportamiento que hacen que algunas
poblaciones tengan, en promedio, una mayor tasa de contacto con otras. Los
elementos de la matriz de contactos con varios valores se utilizarán para recopilar la
heterogeneidad.
Sugerimos las siguientes ecuaciones para representar la tasa de contacto (TC) de la
población susceptible i extendiendo la notación de subíndice a los subgrupos (S, I y R), así
como las prevalencias (P), de cada una de las cuatro poblaciones:
118
Con el fin de darle más generalidad al modelo, también hemos supuesto que los tres
parámetros relacionados con la enfermedad (tasa de curación, tasa de retorno a la
susceptibilidad y probabilidad de transmisión de la enfermedad) pueden variar según la
población. Los 12 parámetros de la enfermedad y los 10 elementos de la matriz de
contactos tendrían entonces un impacto en el modelo para cuatro poblaciones. Al echar un
vistazo rápido a la vista SIR1, podemos confirmar que las cuatro tasas de contacto se han
calculado explícitamente como resultados de las prevalencias y los elementos
correspondientes de la matriz de contactos. Mientras que un vistazo rápido a la vista SIR2
nos permite confirmar que en esta ocasión se han tenido en cuenta los mismos tres
parámetros relacionados con la enfermedad en las cuatro poblaciones.
Cabe señalar que el diseño del modelo para cuatro poblaciones supone que los
individuos permanecen dentro de la misma población durante toda la simulación. Esta
teoría se basa en la idea de que hay muy pocos o ningún flujo migratorio entre poblaciones.
Sin embargo, el modelo también sería útil para simular la propagación de una enfermedad
que evoluciona rápidamente en una población dividida en los cuatro grupos de edad típicos
porque la propagación se produciría en días, en lugar de semanas o meses, lo que no daría
tiempo a los individuos para moverse entre ellos.
Figura 4.11. Modelo SIR de Cuatro Grupos (SIR1)
119
Figura 4.12. Modelo SIR de Cuatro Grupos (SIR2)
4.9.6 Los Medios de contactos
La teoría de grafos se puede utilizar para representar visualmente los contactos entre
poblaciones o grupos de población que hemos reunido en la sección anterior utilizando los
elementos en la parte superior de la matriz de contactos. Los seis casos potenciales para las
cuatro poblaciones se muestran en el Cuadro 4.1. Tenga en cuenta que cada población está
representada en el gráfico por su ordinal, que va del 1 al 4, contándolos en el sentido de las
agujas del reloj, y que cada conexión está representada por una línea bidireccional.
Dado que muestra las seis conexiones potenciales entre todas las poblaciones, el
primer gráfico se denomina completo o totalmente conectado. Sería apropiado reunir
contactos de los cuatro grupos de edad estándar (0 a 14, 15 a 44, 45 a 64 y 65 años y
mayores) enumerados en orden cronológico descendente. También se deben tener en cuenta
los posibles contactos que realicen los pasajeros de una aerolínea cuya ruta sea Ciudad1 -
Ciudad2 - Ciudad3 - Ciudad4. Podríamos utilizar el mismo orden para el recorrido, yendo
del 1 al 4, sirviendo cada ciudad como representación de un grupo de población concreto.
120
Cuadro 4.1. Grafos de Conexiones de Cuatro Poblaciones
Tipo de Conexión
Numero de
Conexiones
Grafo
Completo o totalmente
conectado
6
Cordal
5
Anillo
4
Árbol
4
Estrella
3
Lineal
3
Una situación en la que se mantienen cinco de las seis conexiones se puede
representar mediante el segundo grafo, que es de tipo cordal. Las poblaciones 1 y 3 son las
únicas que continúan en contacto con las otras tres poblaciones debido a la pérdida del
vínculo entre las poblaciones 2 y 4, mientras que las poblaciones 2 y 4 continúan en
contacto con dos poblaciones adicionales. Cuando se conservan cuatro de las seis
conexiones potenciales, los gráficos tercero y cuarto muestran las dos configuraciones
posibles. Cualquier población está conectada a otras dos en la primera configuración, que
121
se caracteriza por su conexión tipo anillo. La segunda configuración, conocida como
conexión de tipo árbol, se distingue por el hecho de que una población está conectada solo
con una de las otras poblaciones, y las demás forman un subanillo. No hay interacciones
entre miembros de las poblaciones 2 y 4 u otras poblaciones.
Cuando se conservan tres de las seis conexiones potenciales, los gráficos quinto y
sexto muestran las dos configuraciones posibles. La primera configuración, a la que
llamamos conexión en estrella, se caracteriza por el hecho de que sólo los individuos de la
población a la que asignamos el número 1 permanecen en contacto con las otras tres
poblaciones. Esta vez, la ciudad está en el medio del grafo y las otras tres ciudades están
ordenadas con números consecutivos en el sentido de las agujas del reloj. Los miembros de
cada población en la segunda configuración, conocida como conexión lineal, continúan
comunicándose solo con una de las otras poblaciones. En esta ocasión, la población 1 se
coloca muy a la izquierda, seguida por las poblaciones restantes, numeradas
consecutivamente a la derecha.
La conexión en estrella podría usarse para mostrar las interacciones entre un grupo
selecto de personas (personal del hospital) y otros grupos de personas (pacientes en los
distintos pisos del hospital). También sería útil reflejar las conexiones entre una provincia o
un centro de población. Era fundamental que sirviera de centro de atracción para los demás
núcleos circundantes (tres en este caso). En el Cuadro 4.1 no tiene sentido tener en cuenta
más casos porque, si se eliminan 4 conexiones, al menos una población quedaría
completamente aislada y nos quedaríamos con un caso de tres poblaciones. Sin embargo, a
medida que se tienen en cuenta más poblaciones, la proporción de contactos (o conexiones
gráficas) entre individuos de varias poblaciones aumenta de la siguiente manera:
n n − n = n (n −1)
2 2
El grafo completamente conectado para el caso de ocho poblaciones se muestra en
la siguiente figura, donde se muestra un total contable de 28 conexiones.
Figura 4.13. Grafo de Ocho Poblaciones
1
8
2
7
3
6
4
5
122
4.9.7 Modelo de Vectores de Enfermedades Transmisibles
El contagio, que puede propagarse entre personas directamente (mediante contacto
directo) o indirectamente (mediante un vector), fue la característica más distintiva de las
enfermedades transmisibles. Pero la teoría de la transmisión directa ha sido la base de todos
los modelos ET presentados hasta ahora. En esta sección se tratarán las características
generales de la población de vectores, junto con un modelo específico de transmisión
indirecta. A pesar de no estar diseñado para cubrir la amplia variedad que se esconde detrás
de la transmisión indirecta de enfermedades, el modelo se presentará con suficiente
generalidad.
Un virus (dengue, fiebre amarilla, fiebre hemorrágica de Crimea-Congo,
enfermedad de chikungunya y enfermedad de zika) o un protozoo (paludismo, enfermedad
de Chagas, tripanosomiasis, filariasis linfática) pueden ser el microorganismo que causa la
enfermedad; también un nematodo que causa la filariasis, un platelminto que causa la
esquistomatosis y una bacteria que causa la peste bubónica y se transmite por pulgas. En el
modelo de transmisión indirecta hay que tener en cuenta la evolución de dos poblaciones: la
población vectorial, que es el organismo que transmitirá la enfermedad, y la población
humana, que presentará los síntomas de la enfermedad. En la evolución de la población
humana se pueden distinguir tantos estados y transiciones como requiera la historia natural
de la enfermedad.
En la población de vectores, por analogía con la población humana, se pueden tomar
en consideración varios estados, pero para mantener el modelo simple nos limitaremos al
caso más simple, una población con dos estados; el primer estado es cuando el vector aún
no es portador del microorganismo que causa la enfermedad, y el segundo estado es cuando
el vector ya es portador. Nos centraremos en dos grupos de población porque sus nombres
son similares a los utilizados para la población humana:
• Vectores susceptibles (VS), estos vectores (seres vivos) no albergan en sí mismos
el microorganismo que causa la enfermedad en los humanos, pero debido a su
contacto con los humanos, corren el riesgo de contraer la enfermedad y transmitirla
a otros.
• Vectores infecciosos (VI), los vectores son una clase de seres vivos que
transportan el microorganismo que causa enfermedades en los humanos y pueden
transmitirlo a personas susceptibles mediante contacto.
Este es el caso de la malaria, que es una infección (o enfermedad para nosotros)
provocada por parásitos protozoarios del género Plasmodium y que se transmite de persona
a persona a través de la picadura de mosquitos hembra del género Anopheles. Los
gametocitos de personas infectadas circulan por la zona periférica y los mosquitos
infectados tienen esporozoitos en sus glándulas salivales.
123
Para que se transmita la malaria, deben estar presentes una persona susceptible o
una persona infectada y un mosquito susceptible. El primer método de transmisión implica
la picadura de mosquitos infectados, que infectan a personas susceptibles. Además, el
segundo método de transmisión implica que mosquitos susceptibles se infecten al picar a
personas enfermas. En todo momento durante la transmisión coexistirán individuos
susceptibles, individuos infectados y mosquitos susceptibles. Y cuando ambas vías de
transmisión se agoten, es decir, cuando no haya más mosquitos infectados ni seres humanos
a quienes infectar, la transmisión cesará.
Se cree ampliamente que los vectores infectados no se recuperan sino que continúan
propagando la infección hasta que mueren. Por tanto, el único paso de VS a VI que debe
tenerse en cuenta es el provocado por la infección con personas infecciosas, que se
conectará con el correspondiente flujo de casos incidentes en vectores. Dado que los
mosquitos tienen ciclos de vida increíblemente cortos, esta teoría es particularmente
relevante para la malaria. Dependiendo del entorno, las fases adultas suelen durar entre dos
y cuatro semanas.
Otra característica distintiva de la población de vectores es que normalmente
experimenta un crecimiento o disminución vegetativo mucho más rápido que la población
humana, lo que da como resultado que la población de vectores esté en mayor o menor
proporción con respecto a la población humana, que normalmente no cambia. En este
sentido, es típico asumir que todas las incorporaciones (por nacimientos) se producen en el
grupo VS y que las muertes ocurrirán por causas naturales o como consecuencia de las
acciones planificadas por las autoridades sanitarias, afectando a los dos grupos de vectores
por igual. Por tanto, sería necesario tener en cuenta el flujo de nacimientos en VS, el flujo
de defunciones en VS y el flujo de defunciones en VI.
Debido a que fueron menos significativos cuando la transmisión de enfermedades se
produjo a través del contacto humano, los factores climatológicos pueden afectar la forma
en que se propagan las enfermedades. Sin embargo, cuando los vectores están involucrados
en la transmisión, estos factores se vuelven aún más importantes porque algunos vectores
sólo pueden sobrevivir en condiciones climáticas específicas, como las condiciones
tropicales de humedad y temperatura, o en las estaciones con las condiciones climáticas
(primavera o verano).
4.9.8 Modelo SIR Interacción Con Modelo SI de Vectores
Basado en la investigación de Ross y Macdonald sobre la malaria (Anderson y May,
1991), se desarrolló el modelo dinámico más fundamental para representar la transmisión
de ET a través de vectores. En este modelo, se tienen en cuenta dos estados (susceptible e
infeccioso) para cada una de las poblaciones: la humana y el vector (mosquitos hembra),
que se supone que ambos permanecen constantes durante la transmisión. Dado que hemos
124
tenido en cuenta la posibilidad de que la población de vectores muestre un crecimiento
vegetativo o una disminución, la población humana se divide en tres grupos de población
general. Las 23 variables que componen el modelo ET con vectores se distribuyen de la
siguiente manera:
• Variables de estado, Las poblaciones humanas se clasifican en (susceptibles,
sintomáticas y recuperadas), mientras que la población de vectores se clasifica en
(vectores susceptibles y vectores infecciosos).
• Los Flujos, para la población humana existen (casos incidentes en personas, casos
de curación, casos de retorno a la susceptibilidad), y para la población de vectores,
existen (nacimientos, casos incidentes en vectores, Muertes VS, Muertes VI).
• Variables auxiliares, la población humana, la tasa de contacto con vectores
infecciosos, la tasa de infección en personas, la tasa de contacto con personas
asintomáticas y la tasa de infección en vectores son factores que se tienen en cuenta
al calcular los dos flujos más cruciales del modelo. La primera variable auxiliar es
útil para conocer la población humana al instante, pero no es estrictamente necesaria
ya que la población humana permanecerá en un valor constante durante toda la
simulación. Sin embargo, nos permitirán tener medidas potenciales de transmisión
en la población humana y en la población de vectores.
• Los parámetros, tasa de recuperación de susceptibilidad, contactos por unidad de
tiempo, tasa de mortalidad, probabilidad de transmisión de enfermedades,
probabilidad de contagio por vectores. Todos estos parámetros serán útiles para
influir en la velocidad y el tipo de transmisión. Sin dejar de lado las distinciones
entre contacto de persona a persona y contacto de vector a persona, que son
responsables de la transmisión indirecta. Por tanto, cuando hablamos de contactos
por unidad de tiempo, hablamos de la media de encuentros diarios que tendrán los
vectores con humanos, o la media de picaduras. La probabilidad de contagio en
vectores se refiere a la probabilidad de que algunas picaduras entre individuos
infecciosos y vectores susceptibles provoquen infección en los vectores. Además,
tenemos en cuenta la probabilidad de que algunos contactos (picaduras) entre
individuos susceptibles y vectores infecciosos den lugar a una infección humana.
La estructura del modelo SIR se reutilizó para describir la dinámica de la población
humana, y la estructura del modelo SI se reutilizó para describir la dinámica de la población
de vectores. El nuevo modelo matemático contiene ecuaciones que son esencialmente una
imagen especular de las utilizadas en esas secciones. A estas ecuaciones se añaden otras
adicionales que no suponen un desafío para describir la expansión vegetativa de la
población de vectores. Las ecuaciones son las siguientes:
125
126
Figura 4.14. Modelo SIR / SI Con Vectores
La figura anterior muestra todas las relaciones entre la población humana y la
población de vectores, así como cualquier relación exclusiva de los diversos grupos de
población susceptibles. Estas conexiones permiten la posibilidad de transmisión indirecta
de enfermedades (a través de vectores). Se ve que están presentes siete bucles. Cuatro con
retroalimentación negativa, que tendría efectos estabilizadores, y tres con retroalimentación
positiva, que tendría efectos desestabilizadores. Los bucles 1 y 2 impactan a los
susceptibles, el bucle 3 impacta a los sintomáticos y el bucle 4 impacta a los vectores
susceptibles, a lo largo de los respectivos Casos Incidentes, en personas y en vectores, sin
tomar en cuenta la interrelación. Mientras que los bucles 6 y 7 sólo afectan a los
sintomáticos, el bucle 5 sólo afecta a los susceptibles. Esto se debe a la estrecha asociación
entre los vectores infecciosos y la población humana en estos tres casos.
Con la ayuda de este análisis podemos ofrecer una explicación cualitativa de los
fenómenos relacionados con la transmisión de enfermedades a través de vectores. Por
127
ejemplo el bucle 5 explica cualitativamente que si aumentan los susceptibles, aumenta la
población humana, disminuye la tasa de contacto con personas sintomáticas, disminuye la
tasa de contagio en vectores, disminuyen los casos incidentes en vectores, disminuyen los
vectores infecciosos, disminuye la tasa de contacto con vectores infecciosos, disminuye la
tasa de contagio en personas, disminuyen los casos incidentes en personas, y por tanto se
produce un aumento de los susceptibles.
En resumen, los modelos discutidos son ejemplos ilustrativos que pueden usarse en
un sistema de vigilancia basado. Sin embargo, lógicamente hablando, no son los únicos
planes de acción que podrían tomarse, y existen numerosos factores adicionales, no
mencionados, que tienen un impacto significativo en el resultado de la acción. La
regularidad en la toma de decisiones es un primer factor crucial. Mientras que la simulación
debe utilizar un intervalo de simulación adecuado a los parámetros del modelo y al
fenómeno (enfermedad) que se simula. Al utilizar una periodicidad múltiplo del intervalo
de simulación, el subsistema de mediciones de frecuencia puede registrar y procesar los
datos producidos por el modelo de enfermedad a una frecuencia más baja.
La toma de decisiones y la adopción de medidas pueden ocurrir con una frecuencia
igual o menor que la del registro de datos. En este caso, a diferencia de los dos ejemplos
anteriores, que eran acciones continuas, estaríamos hablando de una acción discreta. Probar
actuaciones discretas no es el mejor uso del entorno Vensim porque requiere una
programación mucho más compleja.
El tiempo que puede transcurrir entre tomar una decisión y actuar es otro factor a
considerar. No hay ningún problema si el retraso es insignificante en comparación con la
frecuencia de registro de la información. El resultado de la simulación no será muy
diferente de la realidad si no se tiene en cuenta este retraso. Sin embargo, si hay un retraso
significativo, tomar medidas inoportunas (retrasadas) puede tener efectos muy diferentes a
los previstos. En esas situaciones, es preferible añadir un retraso a la acción, y Vensim
ofrece una serie de facilidades para ello.
Es importante considerar el tipo de objetivo; debe ser específico, tener un valor fijo
o cambiar con el tiempo y basarse en una única variable. Sin embargo, hay otro tipo de
metas que se pueden considerar, como aquellas que combinan diversas variables o metas
que resultan en un tipo específico de planificación temporal, como en el caso de las
vacunas, esto se hace sencillo gracias a la potencia informática de Vensim. Aunque puedan
parecer insuficientes, las acciones de control fundamentales P (proporcional) e I (integral),
cuando se combinan adecuadamente, pueden conducir a esquemas de control muy
efectivos. Incluso el simple emparejamiento de controladores con uno o más objetivos de
control es una opción muy viable y sencilla de implementar en Vensim. Un puede
implementar medidas de prevención primaria basadas en uno de los objetivos, medidas de
128
prevención secundaria basadas en un objetivo diferente al primero y medidas de prevención
terciaria basadas también en un tercer objetivo.
Por último, cabe destacar que el Sistema de Vigilancia tomaría automáticamente
determinadas decisiones para alcanzar el objetivo que se le ha fijado si de esta forma se
integrase en él un esquema de actuación. Por lo tanto, es fundamental que el modelo
represente con precisión lo que se está monitoreando. Pero también es crucial que el
objetivo sea realista y esté bien elegido. Si no es así, el plan de acción puede intentar
acercarse más al objetivo, pero no hay garantías de que así sea. Otra función sería la
capacidad del Sistema de Vigilancia para confirmar si se han alcanzado los objetivos o si la
tendencia es la prevista. De no ser así, sería necesario implementar un proceso de toma de
decisiones diferente que cambiaría los objetivos.
129
Conclusiones
La actual crisis sistémica global muestra que las sociedades globalizadas no están
preparadas para afrontar una pandemia. Además de la enorme pérdida de vidas, la
pandemia de Covid-19 también ha causado perturbaciones generalizadas en los sistemas
sanitarios, sociales, económicos, ambientales y de gobernanza en muchos países del
mundo. La resiliencia describe la capacidad de los sistemas naturales y humanos para
prevenir, responder y recuperarse de las crisis.
La resiliencia social a la actual pandemia de COVID-19 se refiere a la capacidad de
la sociedad para mantener funciones esenciales y mitigar el impacto de la pandemia y otras
consecuencias sociales. Aprovechando la evidencia emergente de recuperación en los
sistemas de salud, social, económico, ambiental y administrativo, este trabajo muestra un
enfoque para reflexionar sobre los modelos de prevención de enfermedades. La
infecciosidad, la comprensión de este tema proporcionan la base para la integración para
desarrollar la recuperación social en las situaciones actuales y Pandemia futura. Debido al
gran impacto y a la naturaleza diversa y multidireccional de la crisis de salud mundial
relacionada con la pandemia CIVI-19, su resolución requiere fortalecer a todas las partes
involucradas; El sector de la salud es un campo sobresaliente con la mayor fuerza, sin
embargo, también somos conscientes de la importante importancia de proporcionar acceso
a servicios básicos como alimentos, educación, agua potable e instalaciones de
saneamiento, así como en la igualdad de género, la batalla de la batalla.
Contra la violencia de género, el crecimiento económico y el apoyo a las mujeres.
Instituciones cuya fragilidad ante las crisis puede amenazar la estabilidad política de los
países. Al considerar el debate sobre la salud mundial desde la perspectiva de la gobernanza
sanitaria institucionalizada en todos los niveles, las coaliciones de múltiples partes
interesadas y los enfoques intersectoriales brindan lecciones sobre cómo responder a esta
crisis, teniendo en cuenta su impacto y alcance a escala global. Como se establece en la
Agenda 2030 y los Objetivos de Desarrollo Sostenible, la multidimensionalidad requiere
una reorientación de todos los esfuerzos de colaboración para garantizar que respondamos a
los desafíos globales, sin dejar a nadie atrás. Sin suficientes recursos físicos y humanos para
identificar, diagnosticar e informar a la población, la pandemia ha expuesto la fragilidad de
muchos sistemas de salud fragmentados en América Latina y el Caribe.
Además de los problemas sociales y estructurales, la escasez de especialistas o los
problemas que enfrentan los grupos más vulnerables para acceder a los servicios de salud,
también hay escasez de insumos médicos y de capacidad de detección de casos. La
pandemia no se puede detener en todo el mundo mientras haya un país en el mundo que no
pueda combatirla y derrotarla de manera efectiva. Por lo tanto, más que nunca, es necesario
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fortalecer la cooperación internacional para responder, especialmente teniendo en cuenta
que la cooperación y la visión regionales serán muy importantes para encontrar soluciones
a este desafío. Los avances científicos, la tecnología y la innovación crean oportunidades en
este campo. Sabemos que nos enfrentamos a un escenario nuevo e inesperado y aprender de
diferentes países, regiones y comunidades es esencial para comprender cómo los sistemas
de salud pueden adaptarse eficazmente a los próximos desafíos que enfrentamos. Creemos
que la atención debe centrarse en las lecciones acumulativas del día a día, en consonancia
con la idea del aprendizaje colectivo y el objetivo común de encontrar las mejores
respuestas a futuras pandemias y sus diversos impactos.
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